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台灣基督長老教會新樓醫療財團法人新樓醫院
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* 台南新樓 - 病歷影印複製申請 病歷複製申請

一、 申請病歷複製本之方式
1.門診看診及住院就醫期間向診間或護理站提出申請
2.非就醫期間受理櫃檯為一樓服務台(上班時段),急診批價櫃檯(非上班時段)提出申請

二、申請資格及應備證件

申請人資格 具備文件
病人本人(成年人) 身分證正本(或具有照片可辨識之證件正本)
法定代理人
(病人為未成年,重症昏迷或心智障礙者)
1.病人身份證正本(未成年者提供戶口名簿)
2.法定代理人身份證正本
3.與病人之關係證明文件(戶口名簿,戶籍謄本,或判決書等)
* 本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書,代理人身份證正本
具其繼承權人
(病人已身故者)
1.具其繼承權者身份證件正本
2.與病人之關係證明文件(戶口名簿,戶口名簿,戶籍謄本等)
3.病人除戶證明證本(戶籍謄本或死亡證明書)
* 本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書,代理人身份證正本
代理人申請 1.病人本人及其法定代理人身份證件正本
2.代理人身份證件正本
3.病人之委託書(載明委託意旨及範圍)

注意事項
1.申請時須填寫病歷資料申請書如附件1並檢具身份證件或戶口名簿正本等證明文件供查驗
2.外籍人士請攜帶居留證正本, 護照正本
3.委託同意書, 如附件2

三、作業時間
1.[出院病歷摘要]及[檢驗檢查報告]以當日交件為原則;如為剛出院病人,則建議出院7日後再申請出院病歷摘要
2.其餘病歷資料視所複製之病歷單張而定,需3-7日
3.[中文病歷摘要]或[中文檢查報告]需14日

四、收費標準
1.門診,急診,住院就醫時合併申請:每頁5元
2.
向服務台或急診批價櫃檯(非就醫時) 申請:基本費200元及每頁5元
3.
[中文病歷摘要]或[中文檢查報告]每份650
4.非當日取件採到院領取者:申請時預收費用,取件時依實際複製張數計算,採多退少補,請其保留收據;若需退費,須出示原收據始退費

、病歷複製本領取
1.當日取件:依照醫護人員指示,至診間,護理站或服務台領取
2.非當日取件:接獲通知後憑領取人身份証正本,至服務台領取
3.無法到院領取者,可於申請提出時選擇以郵寄方式領取
4.通知取件,超過一個月未到院取件者,其預收費用不予退費;資料保留三個月即銷毀

六、申請流程:

 病歷複製申請流程

#關鍵字:病歷申請,病歷影印,病歷摘要,申請病歷,檢查報告

維護日期:2021/9/29 
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新樓安南診所地址:70953台南市海佃路二段658號 電話:886-6-2562363
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