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* 2011-12-29 2010年ACLS(心肺復甦術)重大變革提示/陳建榮

2010年ACLS(心肺復甦術)重大變革提示

/陳建榮

(台南新樓 急診科主治醫師)

新樓院訊_no.91(2011_NOV.)_p.14-21

 

學歷 台灣大學預防醫學研究所碩士
  台灣大學醫學系
  台灣急診醫學科專科醫師
  台灣家庭醫學科專科醫師
經歷 台大醫院家庭醫學部住院醫師
  台大醫院家庭醫學部兼任主治醫師
  台北縣貢寮鄉衛生所主任
  署立新營醫院家庭醫學科主治醫師
  台南市立醫院急醫學部主治醫師
  署立台南醫院急診醫學科主治醫師
專長 內外科急診處理、流行病學、預防醫學
 

                  

   
  
  台灣關於心肺復甦術主要根據美國心臟協會的臨床指引來執行,2010年美國心臟醫協會對於心肺復甦與緊急心臟照護的準則有些重大的變動。這些變動主要是根據這幾年和心肺復甦相關研究的結果和專家們的意見,制定出對於改善病人最有利的指引。以下會根據針對不同對象所做的重大變動分別討論。
影響所有施救者的重要問題
1. 強調高品質CPR(心肺復甦)的重要性
●至少100次/分鐘的按壓速度
●成人按壓深度至少2英吋(5公分),嬰兒至少4公分,兒童至少5公分
●按壓確保完全胸部回彈,避免中斷胸部按壓的施行
●避免過度通氣
 
2. 從A(airway)->B(breathing)->C(circulation)步驟,更改為C->A->B
   ●建議將成人、兒童和嬰兒 (除新生兒外)BLS 步驟的 A-B-C
   (A 打開呼吸道 Airway、B 檢查呼吸 Breathing、C 胸部按壓 Chest compressions)
C -胸部按壓 Chest compressions
A -打開呼吸道 Airway
B -檢查呼吸 Breathing
3. 2010年準則中的生存之鏈加入新的第五項連結,強調心臟停止後照護的重要性(圖1)
 c-a-b

非專業施救者成人CPR
1. 建立簡化的成人BLS(BASIC LIFE SUPPORT, 基礎心肺復甦術)流程(如圖2所示)。
2. 強調胸部按壓
●如果未經 CPR 訓練,則提供 Hands-Only (單純按壓) CPR或依照 EMS派遣員的指示進行。施救者應繼續徒手 CPR,直到 AED 已拿至現場且已準備就緒,或 119的EMS 急救員或其他人 接手患者的照護為止。
●所有經訓練的非專業施救者至少為心臟停止患者胸部按壓。經訓練的非專業
 
  施救者能夠執行急救人工呼吸,按壓和呼吸應以 30 次按壓後進行 2 次呼吸的比率提供。施救者應繼續 CPR,直到 AED 已拿至現場且已準備就緒或 119的EMS 急救員接手患者的照護為止。
3. 從A(airway)->B(breathing)->C(circulation)步驟,更改為C->A->B
4. 刪除「查看、聽和感覺是否有呼吸」
●「查看、聽和感覺」已經從 CPR 步驟中移除。提供 30 次按壓後,單人施救者打開患者呼吸道並提供 2 次呼吸
5. 至少100次/分鐘的按壓速度
6. 成人按壓深度至少為2英吋(5公分),嬰兒至少4公分,兒童至少5公分
 
醫護人員成人BLS
1. 派遣員對於臨終喘息的辨識
●心臟停止患者可能呈現似癲癇症狀或臨終喘息情況,導致採取行動的施救者困惑。應訓練派遣員辨識心臟停止現象,改善心臟停止確認能力與快速提供 CPR。
●派遣員詢問有關成人患者的回應能力、患者是否有呼吸以及呼吸是否正常,區別發生臨終喘息 (亦即需要 CPR 者發生的現象) 的患者與正常呼吸不需要 CPR 的患者。訓練非專業施救者於患者「沒有呼吸或僅有喘息」時開始 CPR。訓練醫護人員於患者「沒有呼吸或沒有正常呼吸 (即僅有喘息)」時開始 CPR。
2. 不建議在心臟停止時例行作環狀軟骨按壓
●環狀軟骨按壓在氣袋面罩通氣期間可避免發生胃脹氣,減少胃酸逆流與吸入的風險,但也可能阻礙通氣。
●七個隨機進行的研究顯示,環狀軟骨按壓會延遲或阻礙高級呼吸道裝置的放置,也顯示施行環狀軟骨按壓時仍可能發生吸入情形。
●要適當訓練施救者使用此操作法也很困難。
3. 強調胸部按壓
4. 從A(airway)->B(breathing)->C(circulation)步驟,更改為C->A->B
5. 團隊進行復甦
6. 成人,兒童,和嬰兒BLS關鍵要素比較
 
電擊治療
1.使用AED(自動體外去顫器)進行兒童去顫
●AED用於一到八歲,首選為小兒專用去顫器,如沒有也可用標準AED
●AED用於小於一歲,首選為手動去顫器,如沒有可用小兒專用去顫器,如果都無法取得,可用標準AED。
2.先電擊或先進行 CPR
●施救者目擊到院前心臟停止,且現場可以立即取得 AED,施救者應以胸部按壓開始 CPR,並儘快使用 AED。
●醫院與其他現場配備有 AED電擊治療或去顫器的機構中治療心臟停止患者的醫護人員,提供即時的 CPR且在可取得的狀況下立刻使用 AED/去顫器。
3.一次電擊方案或三次連續電擊
●兩個新發表的人體研究比較 VF心臟停止治療方面的 1 次電擊方案與 3 次連續電擊方案。這兩個研究的證據顯示,與三次連續電擊方案相比,
單一電擊去顫方案有提高存活率的優點。
●如果 1 次電擊無法排除 VF,另一次電擊增加的益處很少
●歸納這些結果,支持實施單一電擊,接著立即進行 CPR優於連續電擊進行去顫。
 
4.電極放置
 ●前方-側壁電極片放置是適當的預設電極位置。
 ●根據各個病患的特質,考慮三種替代電極片位置 (前方-後方、前方-左肩胛下方,以及前方-右肩胛下方) 中的任何一種。
5. 在病患具有植入式心臟復律去顫器的狀況下進行去顫
●前方-後方和前方-側壁位置可用於裝有植入式節律器和去顫器的病患。
●裝有植入式心臟復律去顫器或節律器的病患,不應讓電極片或電擊板的位置延誤去顫的進行。儘量避免將電極片或電擊板置於植入式裝置的正上方。
6. 胸前重擊
●胸前重擊不應用於沒有旁人目擊的到院前心臟停止患者。
●無法立即使用去顫器,可考慮為發生有人目擊且觀察中的不穩定 VT (包括無脈搏 VT) 患者實行胸前重擊,但不應延遲CPR 和施予電擊。
 
高級心臟救命術 (ACLS)
1. 二氧化碳濃度監測建議
●整個心臟停止發生前後期間,為插管病患進行持續的量化波形二氧化碳濃度監測。
●成人病患量化波形二氧化碳濃度監測時,應用包括確認氣管內管位置,以及根據潮氣末二氧化碳 (PETCO2) 值監測 CPR 品質和偵測ROSC。
●PETCO2<10mmHg,考慮改善CPR品質。PETCO2>40mmHg,可能ROSC(竇性心律循環)恢復。
2. 簡化的 ACLS 流程
3. 新藥物方案
●不建議例行使用 Atropine 進行PEA/無收縮心臟停止的處理。在穩定且無明顯特徵之規則單形性寬闊複合波心搏過速的初步處理,建議用藥為 adenosine,注意adenosine 不應用於不規則寬闊複合波心搏過速,它可能造成 VF節律。
●發生有症狀與不穩定的心搏過緩之成人病患治療,使用變速藥物輸注作為節律治療的替代方案。
4. ROSC 後根據監測之氧合血紅素飽和度調整吸入氧氣濃度
●達到 ROSC 時,吸入氧氣的分量 (FIO2) 應調整為達到大於或等於 94% 之動脈氧合血紅素飽和度所需最小濃度,確保足夠氧氣輸出量的同時,避免體內氧過多。
5.有系統的心臟停止後照護
●改善入院心臟停止患者ROSC之後的存活率,應實行全面性、結構性、整合性、多科診療式的心臟停止後照護系統。★
心臟停止後照護的初步與後續重要目標
1. ROSC 後讓心肺功能和重要器官血流灌注達到最佳狀態
2. 運送/轉移到具有全面性心臟停止後治療照護系統的適
   當醫院或重症照護病房
3. 辨識並治療 ACS 與其他可逆因素
4. 控制體溫以達到最理想的神經系統復原
5. 預先考慮、治療並避免多重器官功能不良。這包括避
   免過度通氣和體內氧過剩。
 
  為心臟停止後病患進行統合式治療策略的主要目標是在充分訓練之多科診療環境中,一貫地提供全面性治療計畫,以求病患恢復為正常或幾近正常的身體機能狀態。疑似 ACS 的病患應分類到具有冠狀動脈血管攝影術和介入式再灌注治療 (主要 PCI) 能力,且具有在監控多重器官功能不良病患與進行及時適當心臟停止後治療 (包括低溫治療) 等方面有經驗之多科診療團隊的醫療機構。
 
  重點轉為增進身體機能恢復結果,因此神經系統評估是生還者例行評估的關鍵要素。早期發現可能得以治癒的神經系統失調 (例如癲癇) 是很重要的。癲癇的診斷可能很困難,特別是在使用低溫治療和神經肌肉阻斷劑的狀況下,且腦電波圖監測已成為此類病患重要的診斷工具。
 
  預後評估在低溫治療的狀況下會有所變動,能夠針對此類病患進行神經系統評估的合格專家以及適當預後工具的統整,對於病患、照顧者和家屬來說都非常重要。
 
★讀者如想知道更詳盡的2010心肺復甦指引,請參閱2010年10月在心臟循環學期刊(Circulation 2010;122;S640-S946)的論文。
 
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