《正向面對洗腎，積極提早準備!未雨綢繆，有備無患》

麻豆新樓醫院腎臟內科 蔡昊澐醫師

55歲的邱姓婦人，於10幾年前曾服用來路不明之中草藥，而後被診斷患有糖尿病但未規則服藥控制，近日因腎功能差，在外院醫師建議須準備洗腎，於本院門診尋求第二意見，病人已出現了尿毒症狀，包括食慾不振、噁心、嘔吐、尿量減少、全身水腫等症狀，檢查後發現腎功能不良，肌酸酐指數高達11.8 mg/dL，換算成腎絲球過濾率約3.5 ml/min/1.73 m2，此外有大量蛋白尿、貧血、酸中毒、及電解質不平衡，雖無立即生命危險但需安排住院治療，後續接受一系列檢驗，排除自體免疫疾病、感染、腫瘤及急性腎衰竭等可逆因素，慢性腎衰竭原因歸因為糖尿病之長期併發症及慢性腎絲球腎炎，腎功能衰退至此已不可復原。

雖經藥物治療及飲食衛教，短期間尿毒症狀已大幅改善，但中長期面臨洗腎之命運仍無可避免。建議病人於住院中預先接受動靜脈?管手術，以備數月之後不時之需，避免屆時該接受洗腎，卻未有洗腎的管路，卻不得已只能先放洗腎臨時管，仍冒臨時管置入手術風險，但病人尚未能接受須洗腎的事實，於後續門診追蹤雖然腎功能衰退減緩，但仍處於危險邊緣，屢次提及預先做?管手術，病人仍無法決定及配合。

不幸的是約三個月後，病人突發感到極度腹痛，住院檢查為腹膜炎感染需抗生素治療，但卻因抗生素產生嚴重之藥物過敏不良反應，所謂「史蒂芬強生症候群」(steven johnson syndrome)，全身皮膚紅疹後脫皮潰爛，似大面積燒燙傷，後續併發肺炎、呼吸衰竭需插管呼吸器治療，此間病人已處於完全沒有尿的狀態，腎臟已近乎無功能需立即洗腎，若不洗腎則會死亡;在如此危急合併多重併發重症的狀況底下，仍須冒風險接受臨時管置入手術，並立即接受洗腎;在加護病房周密照顧、積極治療、常規洗腎下才得存活，前後歷時約達2個月之久，後續接受床邊復健體力肌力才慢慢復原，終於身體恢復至可接受動靜脈?管手術後出院，此時仍須靠臨時管洗腎，剛手術完的?管未成熟無法立即使用;不幸的術後一個月?管因假性動脈瘤破裂出血，需重新做動靜脈?管，幸而此時頸部臨時管之功能仍正常無感染、無阻塞、無出血之狀況，再靠臨時管多撐約一個月後，近日終於順利由自體?管洗腎。

洗腎所需之血管通路有三大類，分別為自體動靜脈?管、人工動靜脈?管、永久性血液透析管;其中因通路存活率考量，以建立自體動靜脈?管為優先考量，若血管條件不佳或無法練習握球可考慮建立人工動靜脈?管短期即可使用，若長期預後不佳、年長、無法練習握球病人可考慮永久性血液透析管立即可使用;自體動靜脈?管建立的時機因臨床狀況而異，通常因大多數糖尿病病人在末期腎功能衰退速度較非糖尿病病人快速，目前腎臟病指引建議糖尿病病人於肌酸酐指數大於6mg/dL以上，非糖尿病病人於肌酸酐指數大於8mg/dL以上即可考慮接受自體動靜脈?管;根據觀察型研究指出，動靜脈?管的建立及其最佳成熟時機是在進入透析前6個月。

腎臟是高度代償沉默的器官，非衰退至最後一刻不會表現出嚴重症狀，若慢性腎臟病控制得當，規則追蹤嚴格遵守腎臟病飲食原則，則腎絲球過濾率沒有衰退至最後5ml/min/1.73 m2以內，多數的病人不易查覺尿毒症狀，再者病人對於腎臟替代療法(包括換腎、洗腎、洗肚子)誤解或了解不足，即便腎臟科醫師及腎臟病照護團隊已經長期介入，病人仍會逃避即將面臨洗腎的事實;但肌酸酐指數換算為腎絲球過濾率的指數會說話，隨著時間變化，腎絲球過濾率的衰退率即可判斷約何時腎功能會進入洗腎;當然每個病人對尿毒症狀的忍受度不同而稍有差距，台灣人平均進入透析治療時機約在3ml/min/1.73 m2左右，若沒有真正衰退至需洗腎，為何醫師說要準備洗腎?醫師又何苦苦口婆心的屢次說要先做好?管?

坊間有說法洗腎會越洗越虛弱，但實情是多數長期忍受尿毒症的病人若接受洗腎後，尿毒素得以清除，包括短期間食慾不振、噁心、嘔吐、水腫的症狀會完全消失，中長期營養狀態會變佳，配合洗腎的作息，經適度時間分配調適、復健調養後，多數人又可回歸工作崗位，甚至能健身、跑馬拉松、出國旅行，活出精彩自信人生者亦不在少數，完全看不出是位洗腎病人。

然而就像邱姓婦人一樣，許多腎臟病末期的病人寧可不聽醫師建議，選擇一再拖延，錯過建立動靜脈?管的黃金時機，拖延至尿毒症狀加劇或出現高血鉀、肺水腫、酸血症等不得不洗腎的危險情況，但此時身體經過長期尿毒累積，長期食慾不振營養狀態不良，身體是最虛弱的時候，卻沒有先做好?管準備，只能接受臨時管置入手術，但臨時管置入手術有一定的風險，即使經驗再豐富的醫師仍可能發生皮下血腫、氣胸、甚至複雜併發症需入住加護病房。

若成功的放上臨時管，但「臨時管」通常只能使用1至3個月的時間故名「臨時管」，此期間必須盡快接受動靜脈?管手術，因為動靜脈?管手術不是今天做明天就可以用的，當手術完成傷口癒合後，還須要持續握球、熱敷、照光遠紅外線加速血管變粗、血流足夠才可以洗腎，人工?管至少需2到4週成熟，而自體?管則至少需4到8週成熟後方可下針穿刺，若過早使用自體?管除血流不足外，將傷害血管日後增加動脈瘤形成或血管阻塞的機會;待?管成熟期間，臨時管可能發生阻塞、感染、功能不佳等情況，需拔除並重新接受臨時管置入手術。

此外，病人營養狀態、血管條件、握球練習狀態不一，動靜脈?管手術亦非百分之百成功，仍有少數病人初次?管未成熟或產生併發症，需再次接受新的?管手術或轉位手術，最終方能安穩接受洗腎，恢復健康。上述這些過程中病人非但百般折騰，醫師亦不樂見於此，既然不久的將來某一天必須面臨洗腎了，那麼我們何不事先做好?管未雨綢繆、有備無患呢?既然洗腎是必經之路，那麼我們何不選擇正向面對洗腎、積極提早準備，迎向自信活出精彩人生呢？

蔡昊澐醫師

學歷:高雄醫學大學醫學系畢業

經歷:台大實習醫師、高醫內科住院醫師、高醫腎臟科總住院醫師、高醫腎臟科主治醫師

現任:麻豆新樓醫院腎臟科主治醫師

專長:慢性腎臟病、急性腎衰竭、電解質不平衡、血液透析治療、腹膜透析治療、血尿、蛋白尿、尿路感染、水腫、高血壓、糖尿病、痛風、氣喘、肺炎、呼吸衰竭、急重症治療

新樓電子報:http://210.71.253.220/enews/src/show.php?no=201711&category=medhel&id=219