胸腔外科主治醫師陸希平

肺癌是人類健康的大敵，雖然由於醫療科技的進步，某些癌症如:乳癌或大腸癌等，已能由手術合併藥物或放射線的方式達到良好的控制及預後，但對肺癌而言，唯一可能達到長期有效的治療方式仍只局限於早期能開刀的病患，可惜的是，肺癌不易早期發現，而發現後要證實其組織病理學常需較繁複的步驟.，此外，要精確診斷肺癌為第幾期常有實施上的困難，所以肺癌發生率雖高，但至今仍只有不到一成的民眾，可以成功早期發現接受手術及相關輔助治療。

所以對於肺癌診斷要把握以下重要的原則:
1. 對於可能早期的腫瘤，在診斷工具的選擇上不要太保守。
2. 對於高度懷疑晚期的腫瘤，在診斷治療方式的選擇上不要太冒險。

對此，近期出版之臨床呼吸學雜誌(隸屬北歐呼吸學會，但也有來自德國及其它中西歐國家及少數的國際會員，筆者即為其長期會友之一)，在即將出版的重要的回顧性文章中說明不同期肺癌在診斷工具選擇上的新概念，茲將其中精髓分項列舉如下:
1. 目前有關肺癌的診斷性檢查(diagnostic procedure，可得到檢體進行病理性診斷)，對於中心位置腫瘤，可經軟硬性支氣管鏡進行腔內切片，穿越支氣管肺腫瘤切片或經由支氣管或食道超音波的導引進行切片，而對於周邊性腫瘤，可進行超音波或電腦斷層導引性經皮穿刺切片或定位後進行肋膜腔內視鏡切片，而針對腫瘤以外的病變，如淋巴結可選擇縱膈鏡或肋膜腔鏡，而對於肋膜病變或積水則可使用肋膜腔鏡。對於小腫瘤(< 2c m)的切除性切片，也可採行肋膜腔鏡微創手術(VATS)或開胸切除術的方式進行之。

2. 疑似肺癌病人病史詢問的重點:咳嗽、胸痛及呼吸困難、體重減輕與否、有無夜間盜汗等現象，理學檢查的重點則包括;頸部淋巴檢查、皮膚有否轉移性結節、肺部塌陷及肋膜積水的有無以及其它相關腫瘤轉移的疑似徵候。

3.胸部X光的角色:低成本的篩檢檢查及病人治療後的追蹤基本檢查，但仍有相當高的比例在早期無法發現。

4.胸腔電腦斷層(CT):對於所有肺腫瘤疑似肺癌者都應接受此檢查。除了可更清楚了解腫瘤數目、位置與特性外，也可看淋巴及肋膜腔的相關病變，但因成本較高，不適用為篩檢的工具。

5.約三成肺癌病人發現時已有腦部轉移，腦部轉移的機率與腫瘤大小、組織學(腺癌較扁平細胞癌為高)以及淋巴是否轉移有關，腦部核磁共振掃描 (MRI)是較佳的診斷工具，目前只針對高風險者進行此項檢查，不需例行性使用。

6.肺癌常見上腹部的轉移，包括肝臟、上腹腔淋巴結及腎上腺，診斷工具上只需將原本需要檢查之胸腔電腦斷層再擴大到檢查上腹腔即可，也可使用腹腔超音波，而肺癌轉移到下腹腔的機率較小。

7.全身性骨骼掃描的看法則分兩派，一派主張有症狀(骨痛)徵候(血清鹼性磷酸?升高)才檢查、另一派則主張例行性檢查，對於已證明轉移的肺腫瘤，不一定需要作全身骨骼掃描(因為影響分期的額外資訊有限)。

8.正子-斷層掃描(PET-CT)在診斷上和傳統電腦斷層比較有兩個優點，一是對縱隔腔淋巴結良惡性的診斷，另一是對肺腫瘤本身良惡性的判斷，雖然在西方文獻上其診斷正確率高達8到
9成，但在臺灣或其它非歐美國家其診斷正確率稍低，主要是相關肉芽腫性感染，如結核或其它慢性發炎造成其診斷偽陽性的增高，此外正子-斷層掃描在診斷微小肋膜腔轉移上也有其限制，造成偽陰性的增高。目前國際上雖肯定此檢查的價值，但仍不可據此排除或確認惡性疾病的存在與否，只有對於身體狀況不適合接受組織切片或外科手術的病人，才能作為最終性的診斷。

9.與肺癌相關的腫瘤標記(tumor markers)，如CEA、CYFRA21.1、NSE等，目前在診斷敏感及特異性皆低，只用於疾病治療後的追蹤，不能用於分期的依據。

10.對所有疑似肺癌的病人都應作支氣管鏡(bronchoscopy)檢查，即使是對周邊性肺腫瘤的病人而言亦是如此，主要是因為這些病人仍有可能會有支氣管腔內侵襲或轉移，而這些從電腦斷層上有時無法看到，在支氣管鏡檢中運用腫瘤與正常細胞不同的螢光顯色特徵，可將無法由肉眼偵測之管腔內病變正確定位與切片。

11.支氣管內超音波(EBUS)，配合細針抽吸(FNA)可針對肺腫瘤或縱隔淋巴結(如分歧部subcarinal)作細胞組織學診斷，食道腔超音波(EUS)則可對較偏向後縱隔腔及主肺動脈窗部淋巴結作細胞組織的診斷，對氣管旁淋巴結而言，可使用縱隔腔鏡(Mediastinoscope)進行淋巴的採樣，對於使用EBUS或EUS無法有效確診的病人，可考慮使用肋膜腔內視鏡(VATS)切片取得較多的檢體。

12.周邊性肺腫瘤可經由胸腔壁穿刺(經由超音波或電腦斷層導引).，可使用細針或粗針(後者約有6%氣血胸的機率)，不過其正確率最高只有80 - 90%。

13.對於惡性肋膜積水或腫瘤肋膜腔內播散的病人而言，可考慮使用肋膜腔內視鏡進行診斷及部份治療，此外，肋膜腔內視鏡亦可作用惡性肺腫瘤的組織分期及單一肺結節切除診斷與治療，由於肋膜腔鏡的廣泛運用，取代了一部份需要開胸手術，才能診斷與治療的病患。

而在面對肺癌的診治心態上

1. 再次強調，早期發現的疑似肺腫瘤千萬不可停與等，要爭取時效，積極診斷、評估，直到得到確定的答案為止，等著看會不會長大，再決定是否進行診斷、治療，會錯過治療的黃金時機。

2. 對於縱隔腔確定有淋巴轉移(N2以上)的病人可作手術或先作手術前輔助化(電)療後，再視情況進行手術。不過其認定標準必須是組織學的證據，目前雖歐洲胸外學會認定縱隔腔鏡對於疑似縱隔腔轉移患者都應執行，但在實際情況與效益-風險的考量上，仍以影像掃描(CT或PET-CT)明顯增大、可見的淋巴結配合組織學切片(縱隔腔鏡或肋膜腔鏡)為分期的準則，這個原則說明了早期腫瘤積極診斷的重要性，只因影像上的證據而放棄開刀的可能是相當可惜的。

3. 當有可靠的臨床證據懷疑肺腫瘤為晚期時，積極的診斷性檢查，甚至相關的非侵襲性檢查，如無必要儘量不作，乃基於風險與成本效益的考量。病人錯過早期治療時機，以目前醫療科技而言，尚無確定有效的方法。

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