胸腔外科主治醫師陸希平

甲狀腺機能亢進(hyperthyroidism)，是指甲狀腺素在血液中的濃度偏高，而產生相關的症狀，如心悸，手抖，易出汗，以及體重減輕等。甲狀腺機能亢進的原因，可能因為甲狀腺本身的疾病，或是腦下垂體或下視丘分泌刺激素或促素所致。如果是前者，稱為原發性(primary)甲狀腺機能亢進;如果是後者則稱之為次發性(secondary)甲狀腺機能亢進。

原發性甲狀腺機能亢進的原因，主要有包括葛雷氏瀰散性甲狀腺腫(Graves disease)，毒性結節性甲狀腺腫(toxic nodular goiter)以及單發性毒性甲狀腺瘤(solitary toxic adenoma)。目前對於後兩者使用外科治療為優先殆無疑義。而有關治療方面目前仍較有爭議者為葛雷氏甲狀腺腫，在使用抗甲狀腺藥物(antithyroid medication)，放射性碘以及外科治療間應如何選擇，在此作一簡單的分析與說明。

抗甲狀腺藥物在治療原發性甲狀腺機能亢進中的角色

在英國，最常使用治療原發性甲狀腺機能亢進的藥物是 carbimazole。而在其它大部份的國家則使用 propylthiouracil 及 methimazole。這些藥物都屬於thionamides 類，可抑制甲狀腺過氧『酉每』(thyroid peroxidase)的活性而降低甲狀腺素(T3，T4)的分泌。Propylthiouracil 的另一作用是抑制甲狀腺素的進一步活化(T4變成T3)，不過這只對有甲狀腺風暴風險(thyroid storm)的病人較有意義。此外，抗甲狀腺藥物可抑制葛雷氏甲狀腺腫病人的自體免疫(autoimmune)功能(其刺激甲狀腺分泌過多的機轉為分泌一種長效性甲狀腺刺激素(long acting thyroid stimulator，LATS)，為一種甲狀腺上甲狀腺刺激素受體(TSH receptor)的自體抗體(autoantibody))。一些病人在使用抗甲狀腺藥物後，由於免疫反應的抑制可能會造成疾病的緩解甚至痊癒.

相對的，抗甲狀腺藥物治療毒性結節性甲狀腺腫以及單發性毒性甲狀腺瘤的效果則不佳。一般只有針對年老不適合手術或是手術/電療 前需要控制甲狀腺功能者方使用之。

對於抗甲狀腺藥物治療葛雷氏甲狀腺腫病人的效果追蹤，可使用血中甲狀腺刺激素受體自體抗體(TSH receptor Ab)的濃度，但不是十分可靠。而使用藥物的治療有兩種模式，一是根據血中甲狀腺素濃度逐步增加抗甲狀腺藥物的滴定法(titration method);另一種則是混用抗甲狀腺藥物及甲狀腺素(T4)的阻斷-取代(block-replace)法。據研究顯示使用6個月的阻斷-取代療法效果與使用2年的滴定療法差不多，而一些學者提出在6個月的阻斷-取代療法後續用甲狀腺素可降低其復發率。

總結來說，抗甲狀腺藥物對於葛雷氏甲狀腺腫的治療具有以下的優點:
１快速控制症狀。
２使用簡單，病人易於接受。
３在懷孕期或授乳期病人仍可使用。
４對小孩或青少年治療的第一選擇。
５不會惡化突眼的症狀。

但抗甲狀腺藥物對於葛雷氏甲狀腺腫的治療也有以下的缺點:
１藥物副作用，包括皮疹，發燒，關節痛，白血球減少等。
２治療後緩解率只有40% 左右。
３療效難以預測(不過以往控制不佳或甲狀腺腫瘤巨大者通常不好)。
４晚期甲狀腺機能低下(對於15%治療後緩解的病人)。

放射性碘在治療原發性甲狀腺機能亢進中的角色

甲狀腺機能亢進是少數良性疾病使用放射治療的例子之一。放射治療劑量目前仍無比較客觀的數據。使用放射性碘的主要理由是破壞甲狀腺組織降低甲狀腺素的分泌。不過個體間對放射性碘的治療效果差異頗大，以致於有高達1/3的病人在第一年內無法達到緩解。但其治療也會造成延遲性的效應，由於甲狀腺功能因此進展性的退化，故治療後一年內也會有高達10-15%的病人會有甲狀腺機能低下的情況，這個數字會以每年2-3%逐年增加。不過較之甲狀腺亢進造成的不適，放射性碘的治療仍有其價值。

放射性碘和抗甲狀腺藥物不同，除可治療由於葛雷氏甲狀腺腫造成的甲狀腺機能亢進，也適合毒性甲狀腺腫(正常甲狀腺較不會受傷害)。其優點如下:
１簡單，可重覆治療。
２便宜。

但放射性碘治療甲狀腺機能亢進也有以下的缺點:
１懷孕期或授乳期病人不可使用。
２治療後2-3週內勿接觸孕婦或小孩。(治療後4個月內勿懷孕)。
３有癌症的風險。
４基因突變的風險。
５突眼症狀可能會惡化。
６甲狀腺機能低下的風險逐年增高。
７對於甲狀腺腫的減小效果有限。

外科治療在治療原發性甲狀腺機能亢進中的角色 (照片提供Dr. 陸希平).

對於各種型式的甲狀腺機能亢進而言，外科的目標為切除足夠的甲狀腺組織使得甲狀腺功能恢復正常，同時也可減少其自體免疫的活性。切除對葛雷氏甲狀腺腫通常需要雙側亞全性切除(subtotal thyroidectomy)才足夠。毒性甲狀腺腫則需將該葉甲狀腺作切除。

外科治療的優點包括:
１對孕婦及使用抗甲狀腺藥物失敗的病人適用。
２可去除大的甲狀腺腫。
３可作病理組織的確認。
４疾病可快速緩解。
５較少造成突眼症狀的惡化。

外科治療的缺點包括:
１手術前需小心準備(避免術中的出血及甲狀腺風暴)。
２術後合併症多:出血，喉水腫，甲狀腺機能低下，聲啞。
３成本較貴。
４少數病人會復發。

那些因素會影響甲狀腺機能亢進的治療效果？
１年齡小於30歲易復發。
２小的甲狀腺腫易造成治療後甲狀腺機能低下。
３剩餘甲狀腺組織與復發與否無直接關係。
４碘吸收量大者復發機率高。
５術後甲狀腺刺激素受體自體抗體的血液濃度高者復發率高。
６甲狀腺過氧?及淋巴球浸潤多者甲狀腺機能低下的風險增高。

對於以下的病人建議使用外科治療:
１年齡小於40歲之葛雷氏甲狀腺機能亢進合併大的甲狀腺腫的病人，使用抗甲狀腺藥物後甲狀腺機能恢復正常者。
２葛雷氏甲狀腺腫合併結節，需病理確定者。
３想要懷孕者對抗甲狀腺藥物治療無法配合者。
４葛雷氏甲狀腺腫，使用藥物治療失敗者。
５毒性結節性甲狀腺腫以及單發性毒性甲狀腺瘤的第一線治療。

節譯自:Weetman AP.The role of surgery in primary hyperthyroidism.J Royal Soc Med 1998;91(suppl 33):7-11。

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