胸腔外科主治醫師陸希平

在門診中，常會遇到一些病人拿著他們的胸部X光片給我判讀。當然大部份的病人都沒有嚴重的問題。但也有少數有問題的片子需要作進一步的評估。對於一般民眾而言，最害怕的莫過於發現不明的陰影。常聽到他們會說:我平常沒什麼症狀，身體也不錯，是不是再觀察一陣子再決定治療？

無論是站在醫師或是病人的立場，都不希望這種事件的發生。而病人如能不治療當然儘量不要治療。但實際上，不幸的，有許多數據顯示，將這種病變擺著不管並非好的決定。因為這樣的觀念錯過早期治療的時機者在門診並不少見每當看到病人的後悔表情，我會十分難過。故於此願將自己臨床經驗與世界相關文獻在此作一經驗分享。

當病人在胸部X光發覺到一個結節狀陰影時，首先想知道的就是:這有沒有關係？所謂有沒有關係，包括以下的問題是病人想知道的:第一就是這個陰影究竟是良性還是惡性？其次就是，如果腫瘤是惡性的，能否治療。第三就是,如果是良性，需不需要後續治療？

根據全球的統計數字，胸部X光發現結節狀陰影有40-50%是惡性的，這個比例可說是不低。試想如果擺著等它變大再來處理，那就有一半的病人可能暴露在腫瘤已經侵犯附近組織，甚至轉移他處的危險。可千萬不要以為所有的惡性腫瘤都會長大，也不要以為不會長大的腫瘤就不會轉移。肺癌患者中，有不少因為腫瘤大小沒有產生變化而延誤治療時機，等到腫瘤要處理時，才發現癌細胞已散佈至全身了。所以，胸部X光發現結節陰影，不可以等閒視之、抱著等等看的心態。

根據過去敝人的經驗與相關的文獻，胸部X光發現結節狀陰影時，有些因素會增加癌症的可能風險。包括:１病人年齡大於40歲。２腫瘤大於2公分。３過去抽煙的歷史。４結節邊緣的特性。及５結節沒有鈣化。其它包括衛星病變，腫瘤標記，結節開洞的特徵等都會影響癌症的機率。

根據目前國際所訂的準則，在胸部X光發現結節狀陰影時，可依以下的原則進行相關的評估。

１先查看腫瘤的鈣化型態，如果鈣化屬於中心、層狀或玉米粒型式者較趨向良性;如果不規則或無鈣化則惡性的機率增加。

２如果追蹤以前的片子。兩年以上腫瘤未增大者，比較像是良性(小心!這只是一般原則，在敝人的臨床經驗中, 已發現有例外的狀況)。

３如果是35歲以下的病人，過去沒有抽煙的歷史，比較不會是惡性(小心，這也有例外!)。當然年紀愈長，惡性的可能性愈高。統計顯示，50歲的病人的胸部X光陰影有50% 惡性的機率。

４腫瘤的大小:如果腫瘤大於3公分，則惡性的機率會高達93-99%!

５腫瘤的邊緣不規則，或有棘狀突起時，惡性的機率將會大增，此時切不可延誤治療的時機。

所以面對肺部結節陰影，其實絕大多數都不宜拖延，必須速謀診療的對策。診斷的方式可分為非組織與組織兩種方式。前者包括正子掃描;後者包括痰液細胞學，氣管鏡以及經由電腦斷層或超音波導引抽取或切片等內科的方式。如果以上處理不能得到確切的診斷，則可利用外科胸腔內視鏡的協助得到診斷以及治療。

在使用胸腔內視鏡診斷與治療肺腫瘤方面，可以作楔形切除，肺節切除術或肺葉切除術。在技術面目前科技已無太大問題。但目前文獻有關癌病人使用內視鏡作大範圍切除的共識仍有爭議。依敝人的經驗，還是要小心選擇為宜。而且應了解胸腔鏡只是一個手段，而非目的。任何治療仍應以病人實際病情加以考量，方為上策!

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