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* 台南新樓 - 婦產科 - 慢性腎臟病與懷孕

腎臟內科醫師 陳雨利醫師

俗話說: "生贏油飯香,生輸六塊板! ",在懷孕時,婦女身體各方面的機能都將產生極大的改變,不管在身體上或心理上都是相當大的考驗。當然母體的腎臟也不例外,對於有慢性腎病的女性患者,除了受孕的困難度增加,母親與胎兒在產前及生產的危險性也隨著腎功能不全的程度而上升。因此患有腎臟疾病的婦女,是否適合懷孕,必須要考慮懷孕及胎兒的可能併發症,和對腎臟功能的影響。所以,陳醫師指出要了解懷孕與腎臟的關係,得從腎功能在懷孕時的變化以及腎功能不全對懷孕的影響來探討。

一、懷孕時腎臟的結構和生理之改變

懷孕由於水份鹽分的貯留、荷爾蒙的改變、以及子宮變大壓迫輸尿管等原因,媽媽的腎臟會增大約一公分,體積增加約百分之七十,且輸尿管也可能擴張而產生水腎 (hydronephrosis);但變大的腎臟及擴張的輸尿管會在產後六個月內逐漸回復。心臟的輸出量會上升約百分四十至五十,腎絲球過濾率(Glomerular Filtration Rate)和尿毒素的排出也會增加。此外,在懷孕的早期,由於血管的擴張,媽媽的血壓會開始下降,直到產後才恢復正常。加上鹽份和水份的貯留,在正常狀況下,媽媽容易有下肢水腫。此外,在懷孕期間,媽媽的電解質、尿酸、葡萄糖代謝和酸鹼的平衡也會有所變化,所以腎臟病婦女在懷孕中應特別小心。

二、懷孕中腎臟機能的評估

懷孕程中,因生理的變化,造成腎絲球過濾率增加,使得血中尿素氮(BUN)由懷孕前平均值13 mg/dl逐漸下降至生產時的平均值9 mg/dl,而血清肌酸酐值(creatinine),也由懷孕前的平均值0.8 mg/dl逐漸下降至生產時的0.5 mg/dl。因此,若懷孕時血中尿素氮大於13 mg/dl,肌酸酐大於0.8 mg/dl,應警覺到腎機能有所異常。另一方面,懷孕時,蛋白尿也會增加,但仍應低於正常每天的尿蛋白排出量五百毫克以內,超過此值,須做進一步腎臟功能的評估和檢查。

三、腎機能不全和懷孕的關係

當血中尿素氮大於30 mg/dl,肌酸酐超過3 mg/dl,由於尿毒素對於性荷爾蒙的影響,患者往往已無月經或無排卵,因此懷孕可能性很少;既使受孕,順利生產的率也不高。故陳醫師就以不同程度的腎機能不全來加以討論:
(1)正常或輕度腎機能不全(肌酸酐小於於1.5 mg/dl)
此類患者多能正常的懷孕,尤其是懷孕前腎絲球過濾率每分鐘大於七十毫升的患者,預後只比正常人懷孕稍差,大概能有百分之九十五的活產率。
(2)中度腎機能不全(肌酸酐介於1.5和3.0 mg/dl之間)
一般來說,活產率仍有百分之九十,但是胎兒生長遲緩及早產的機會則大於百分之五十。超過三分之一的媽媽會有腎功能惡化的情形;有百分之五十的患者,懷孕中會有併發症,如:高血壓和腎機能惡化及尿蛋白增加。有百分之十的患者在生產之後,其惡化的功能並不會恢復。因此這類患者在懷孕中要特別注意血壓之控制及監測腎功能的惡化。
(3)重度腎機能不全(肌酸酐大於3 mg/dl)
這類患者由於不易受孕,故臨床病例不多。但由有限的經驗發現,胎兒和母親的狀況都不樂觀,胎兒活產率僅有百分之八。由於低的懷孕成功率加上患者的腎功能已經不好,陳醫師則不鼓勵這些患者懷孕。
(4)末期腎病變(透析患者)
雖然尿毒症患者懷孕的可能性微乎其微,但並非絕不可能。約略估計,血液透析患者受孕的機率約為千分之五,但是發生嚴重懷孕併發症的機會仍高,如:惡性高血壓、子癇症、胎盤早期剝離、早產、及子宮內胎兒死亡等,會對母親與胎兒帶來生命的危險,導致預後不好。但是,在現今的醫療照顧之下,活產率可達百分之四十到五十左右,相較於重度腎機能不全患者的情況,有明顯的改善。原因可歸功於良好的透析、血壓的控制、紅血球生成素及維他命D的使用。

四、高血壓和懷孕的關係

臨床發現腎臟疾患者懷孕的預後,除了和腎功能不全的程度有關外,也和高血壓控制有密切的關係。懷孕中血壓控制不良者,子宮內胎兒生長遲滯,容易早產;而母親的腎功能,則容易惡化。至於哪些降血壓藥物適合母體與胎兒,則應由專業醫師來評估治療。

五、不同種類之腎臟疾病和懷孕的關係

先前提到腎機能不全的程度對懷孕的影響性重於疾病種類本身的因素,然而某些特殊的腎疾病仍有其影響和值得注意,如:全身性紅斑性狼瘡(SLE),因為懷孕本身可能會誘發病情的惡化,特別是在懷孕的前期及產後一個月內。所以,建議臨床及血清學的檢查仍具狼瘡活性者,在一年內最好不要懷孕。另外,硬皮症及多發性結節血管炎患者也不建議懷孕,因為對母體和胎兒均有極差的預後。

雖然尿毒症患者懷孕的可能性微乎其微,但並非絕不可能。在麻豆新樓醫院的透析患者當中,就有一位三十多歲狼瘡性腎炎的女性患者,雖已接受透析治療約十年,依然成功懷孕。在懷孕的過程,藉由醫師及患者的互相配合,達到適切的透析及血壓的控制,並小心仔細的調整其他藥物使用,如血球生成素及維他命D。在沒有發生嚴重的併發症的情況之下,順利生產並且母子均安。

因此,腎臟病患者考慮懷孕時,應針對腎功能、高血壓和腎疾病之種類等三種情況,與醫師作懷孕前諮商。而在懷孕中,應對腎功能和血壓作詳實的追蹤與控制。若母親的腎功能急速惡化,併發難以控制的高血壓;若胎兒出現生長遲滯或有窘迫現象時,應考慮適當的時機終止懷孕。

維護日期:2021/3/23 
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