就醫病人個人資料蒐集告知書

台灣基督長老教會新樓醫療財團法人下設之台南新樓醫院、麻豆新樓醫院(以下稱本院)依據個人資料保護法規定，在蒐集您的就醫個人資料時，應告知下列事項:

1. 蒐集個人資料之特定目的:
   代號 特定目的項目
   012 公衛或傳染病防治
   031 全民健康保險、勞工保險、農民保險、國民年金保險及其它社會保險
   058 社會服務或社會工作
   063 非公務機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用
   064 保健醫療服務
   084 捐供血服務
   108 救護車服務
   156 衛生行政
   159 學術研究
   182 其他資詢與顧問服務

2. 蒐集之個人資料類別:
   代號 識別類
   C001 姓名、地址、電話…等
   C003 身分證統一編號、護照號碼…等
   C011 年齡、性別、生日、出生地、國籍等
   C012 身高、體重、血型等
   C013 抽菸、喝酒等習慣
   C066 職業疾病、安全、意外紀錄…等
   C111 治療與診斷紀錄、檢驗結果…等
   C021 家庭情形
   C022 婚姻之歷史
   C034 旅行及其他遷徙細節
   C038 職業
   C040 意外或其他事故及有關情形…等
   C112 性生活
   C131 書面文件之檢索…等

3. 個人資料使用範圍:
   您的個人資料僅用於特定目的必要範圍內使用。

4. 個人資料利用之期間、地區及對象:
   您的個人資料僅供本院以自動化機器或其他非自動化之方式處理利用，並依醫療法於最後一次就醫後至少保存七年，上述保存期限期屆滿後，本院即停止利用並刪除之。

5. 依據個人資料保護法規定，您得於保存期間內查閱、請求製給複製本、補充或更正資料、要求停止蒐集、處理、利用或刪除所提供之資料。

6. 您得自由選擇是否提供相關個人資料，惟您選擇不提供或提供不完整時，本院將無法提供準確的醫療服務。

7. 您於提供緊急連絡人等非由當事人提供之個人資料時，請務必確認已對該當事人告知其個人資料將提供予本院，且本院將依法蒐集、處理及利用其個人資料。