.png) |
| 為提升病人安全、營造安全的就醫文化，並促進醫療機構間經驗分享與共同學習，衛生署於2003年委託財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會進行「台灣病人安全通報系統(Taiwan Patient safety Reporting system, TPR)」之評值與規劃，此系統以匿名、自願、保密、不究責以及共同學習五大宗旨為出發點，規劃發展並分階段推動。 |
| |
| 通報制度的推動，不僅可藉此發覺錯誤、分析錯誤的本質與原因，進而建立預防錯誤發生的機制，避免同樣的錯誤反覆發生於不同的機構或個人，同時，亦可經由鼓勵異常事件的通報，改變一般人員面對錯誤的態度。藉由推動無苛責的自願性通報系統，促使國人以更健康的態度來看待錯誤的發生，經由通報、分析、策略與持續監測，進而達到建立安全醫療環境的目標。 |
| |
| 美國醫院評鑑機構 (The Joint Commission)從1996年開始建立全國性的通報制度，接受各醫療機構針對美國醫院評鑑機構所定義的警訊事件作自願性通報。截至2009年已接受6,600件通報事件，藉由這些案例的收集與分析，美國醫院評鑑機構陸續歸納出多項重要事件之根本原因，並提出年度醫院之病人安全目標及預防錯誤發生的建議和作法公布於網頁。 |
| |
| 台灣病人安全通報系統的規劃，採匿名、自願、不究責、保密與共同學習五大原則，通報者無須表達個人之真實姓名，所通報之事件內容若牽涉到個人或機構名稱的部分亦遭系統去除，且在完成必要之資料編碼、轉譯後，原始通報資料即遭銷除，同時本系統之通報不具強制性，亦無任何究責機制，純粹以共同學習避免錯誤為出發點，藉由專家群對通報事件的分析，定期發表統計分析之結果，並不定期針對重大事件提出提醒與建議，以期建立正面且不斷進步的安全文化，提昇病人安全，造福更多之國人。 |
| |
.png) |
.png) 藥物事件-與給藥過程相關之異常事件。 |
.png) 跌倒事件-因意外跌落至地面或其他平面。 |
.png) 手術事件- 在手術前、手術中、手術後過程中之異常事件。 |
.png) 輸血事件-自醫囑開立備血及輸血過程相關之異常事件。 |
.png) 醫療照護事件-醫療、治療及照護措施相關異常事件。 |
.png) 公共意外事件-醫院建築物、通道、其他工作物、天災、有害物質外洩等相關之事件(受影響對象往往很廣泛，不只侷限一人)。 |
.png) 治安事件 -如偷竊、騷擾、誘拐、侵犯、病患失蹤、他殺事件。 |
.png) 傷害行為事件-如言語衝突、身體攻擊、自殺/企圖自殺、自傷等事件。 |
.png) 管路事件-如管路滑脫、自拔、錯接、阻塞、未開啟等異常事件。 |
.png) 院內不預期心跳停止事件-發生在醫療院所內非原疾病病程可預期之心跳停止事件。 |
.png) 麻醉事件 -與麻醉過程相關之異常事件。 |
.png) 檢查/檢驗/病理切片事件-與檢查/檢驗/病理切片等過程相關之異常事件。 |
.png) 其他事件 -非上列之異常事件。 |
| |
| |
 |
| |
.png) 採自主、鼓勵、非懲罰性通報
.png) 經由組織再造改善醫療照顧的品質
.png) 運用組織內外的資源進行病人安全的維護
.png) 事件尚未發生，但潛藏可能危及病人安全之缺失 |
| |
| |
|
|
| |
| |
|
資料來源:台灣病人安全通報系統
|
| |
 |
| |
.png)
