*警訊事件(sentinel event)
警訊事件係指個案非預期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失,或發生下列事件:如病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血品導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤等事件。
*意外事件(accident)
非因當事人之故意、過失、不當作為或不作為所致之不可預見的事故或不幸。所稱意外事件,通常伴隨著有不良的後果。
*異常事件(incident)
通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤,而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷。
*重大異常事件(critical incident)
凡人為錯誤或設備失靈,若未及時發現或更正,便可能導致不希望發生的結果(例如住院時間的延長或死亡),稱之為重大異常事件。
*異常事件報告(incident reporting)
用以記錄那些與醫院常規運作或病人照護標準不一致事件的處理程序。
*跡近錯失(near miss)
由於不經意或是即時的介入行動,而使其原本可能導致意外、傷害或疾病的事件或情況並未真正發生。
*醫療不良事件(medical adverse event)
傷害事件並非導因於原有的疾病本身,而是由於醫療行為造成病人身體受到傷害、住院時間延長,或在離院時仍帶有某種程度的失能、甚至死亡。
*未造成傷害的異常事件(no harm event)
錯誤或異常事件雖已發生於病人身上,但是並未造成傷害,或是傷害極為輕微,連病人都未感覺到。
*可預防之不良事件(preventable - avoidable adverse event)
意指按照現有的方法及知識,正確執行即可避免發生的特定傷害,卻仍然因為失誤而造成的不良事件。
*高警訊藥物(high-alert drugs)
凡經由不當使用或不當管理,而可能對病人造成嚴重傷害的藥物。
*藥物不良反應(adverse drug reaction【ADR】)
凡病人因使用藥物而產生不希望發生、或是過度強烈的反應,因而造成以下狀況之一者。
(附註:一般國際間對ADR的通報以鼓勵非預期的嚴重藥物不良反應才列入):
- 需要停藥(不論是治療性質或是診斷性質)
- 需要更換藥物治療
- 需要調整藥物劑量(輕微的劑量調整除外)
- 必須住院
- 延長住院時間
- 需要支持性治療
- 明顯使診斷複雜化
- 對預後產生負面影響
- 導致暫時或永久性的傷害,失能或死亡
*藥物不良事件(adverse drug event【ADE】)
病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件。
*潛在性藥物不良事件(potential adverse drug event)
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生,但是並未釀成病人傷害的藥物異常事件。
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