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台灣基督長老教會新樓醫療財團法人新樓醫院
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* 麻豆新樓 - 病歷影印複製申請 病歷複製申請

一、申請病歷複製本之方式
1.門診看診及住院就醫期間向診間或護理站提出申請。
2.非就醫期間受理櫃檯為一樓服務台(上班時段)、急診批價櫃檯(非上班時段)提出申請。

二、申請資格及應備證件

申請人資格 具備文件
病人本人(成年人) 身分證件正本(或具有照片可辨識之證件正本)
法定代理人
(病人為未成年、重症昏迷或心智障礙者)
(1)病人身份證正本(未成年者得提供戶口名簿)
(2)法定代理人身分證件正本
(3)與病人之關係證明文件正本(戶口名簿、戶籍謄本或法判決書等)
※本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身份證正本
具其繼承權人
(病人已身故者)
(1)具其繼承權者身分證件正本
(2)與病人之關係證明文件正本(身份證、戶口名簿、戶籍謄本等)
(3)病人除戶證明正本(戶籍謄本或死亡證明書)
※本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身份證正本
代理人申請 (1)病人本人或及其法定代理人身份證件正本
(2)代理人之身份證件正本
(3)病人之委託書(載明委託意旨及範圍)
※病人本人無法親自申請,可委託代理申請,備齊前述文件
※注意事項
1.申請時需填寫病歷資料申請書(如下附件1),並檢具身份證件或戶口名簿正本等證明文件供查驗。
2.外籍人士請攜帶居留證正本、護照正本。
3.委託同意書,如下附件2

三、作業時間:
1.「出院病歷摘要」及「檢驗檢查報告」以當日交件為原則;如為剛出院病人,則建議出院7日後再申請出院病歷摘要。
2.其餘病歷資料視所複製之病歷單張而定,需3~7日。
3.「中文病歷摘要」及「中文檢查報告」需14日。

四、收費標準:
1.門診、急診、住院就醫時合併申請:每頁5元。
2.向服務台或急診批價櫃檯(非就醫時)申請:基本費200元及每頁5元。
3.「中文病歷摘要」或「中文檢查報告」:每份650元。
4.非當日取件採到院領取者:申請時預收費用,取件時依實際複製張數計算,採多退少補,請其保留收據;若需退費, 須出示原收據始退費。

五、病歷複製本領取:
1.當日取件:依照醫護人員指示,至診間、護理站或服務台領取。
2.非當日取件:接獲通知後憑領取人身分證正本,至指定批價櫃檯領取。
無法到院領取者,可於申請時選擇以郵寄方式領取。
3.通知取件,超過一個月未到院取件者,其預收費用不予以退費;資料保留三個月即銷毀。

六、 申請流程:

病歷複製申請流程

#關鍵字:病歷申請,病歷影印,病歷摘要,申請病歷,檢查報告

維護日期:2021/9/29 
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