(一) 院際出院準備護理師:規劃適合病人出院後的照顧計劃。

1. 協助準備返家所需之醫療轉助器材。

2. 相關疾病的護理指導及衛教。

3. 提供社區居家照護相關資料。

4. 轉介至立案養護中心、護理之家或呼吸照護病房。

5. 給予家屬及病人必要的情緒支持。

6. 返家後，以電話追縱關懷病情及提供諮詢。

7. 院內醫療團隊轉介，如出服個管師、居家醫療護理師、社工、營養室、復健科、藥師、居家護理、糖尿病衛教中心、呼吸治療師院、臨床心理師、院牧部關懷師、..等。

8. 若家屬無法提供照護方式則協助召開家庭會議，以找出適當的安置方式。

(二) 出服病房護理師:提供住院中照護及出院後照顧知識與技能的指導。

(三) 醫師:提供疾病診斷及治療。

(四) 社工人員:協助解決情緒及家庭調適問題、協辦社會資源申請。

(五) 營養師:提供飲食指導、設計與製作。

(六) 職能治療師與物理治療師:提供復健運動計劃與指導。

(七) 藥師:提供用藥的建議與監測。

(八) 居家護理師:提供居家護理照護訪規。

(九) 糖尿病衛教師:提供糖尿病持續的照顧。

(十) 呼吸治療師:提供居家氧療諮詢。

(十一) 居家醫療護理師:提供因失能或疾病特性致外出就醫不便之個案醫療照護。

(十二) 院牧部關懷師:臨床關懷探訪、傳遞福音、給予關懷禱告。