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2020-09-15

漫談Covid-19新冠肺炎 / 蔡國聖

新樓院訊_no.125(2020_MAY)_p.2-6

前言　　2019年12月起中國湖北武漢市發現不明原因肺炎群聚，中國官方於2020年1月9日公布其病原體為新型冠狀病毒。此疫情隨後迅速在中國其他省市與世界各地擴散，並證實可有效人傳人。世界衛生組織(WorldHealth Organization, WHO)於2020年1月30日公布此為一公共衛生緊急事件(Public Health Emergency of International Concern, PHEIC)，2月11日將此新型冠狀病毒所造成的疾病稱為COVID-19(Coronavirus Disease-2019)，國際病毒學分類學會則將此病毒學名定為SARS-CoV-2(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2)。為監測與防治此新興傳染病，我國於2020年1月15日起公告「嚴重特殊傳染性肺炎」(COVID-19)為第五類法定傳染病，並於2020年1月21日確診第一起境外移入確診個案，另於1月28日確診第1例本土個案，為境外移入造成之家庭群聚感染。致病原　　新型冠狀病毒SARS-CoV-2屬冠狀病毒科(Coronavirinae)之beta亞科(betacoronavirus)，其病毒特性仍在研究中。冠狀病毒科(Coronavirinae, CoV)是造成人類與動物疾病的重要病原體，為一群有外套膜之單股正鏈RNA病毒，外表為圓形，在電子顯微鏡下可看到類似皇冠的突起因此得名，可再細分為alpha亞科、beta亞科、gamma亞科與delta亞科。冠狀病毒會引起人類和脊椎動物的疾病，屬於人畜共通傳染疾病。已知會感染人類的七種冠狀病毒，包括alpha亞科的HCoV-229E病毒與HCoV-NL63病毒，以及beta亞科的HCoV-HKU1病毒、HCoV-OC43病毒、重急性呼吸道症候群冠狀病毒(SARS-CoV)、中東呼吸症候群冠狀病毒(MERS-CoV)和最新發現的新型冠狀病毒SARS-CoV-2。人類感染冠狀病毒以呼吸道症狀為主，包括鼻塞、流鼻水、咳嗽、發燒等一般上呼吸道感染症狀，但嚴重急性呼吸道症候群冠狀病毒(SARS-CoV)、中東呼吸症候群冠狀病毒(MERS-CoV)與新型冠狀病毒SARS-CoV-2感染後比一般人類冠狀病毒症狀嚴重，部分個案可能出現嚴重的肺炎與呼吸衰竭等。已知宿主　　冠狀病毒科的動物宿主包括蝙蝠(最大宗)、豬、牛、火雞、貓、狗、雪貂等。並有零星的跨物種傳播報告。引起COVID-19之新型冠狀病毒SARS-CoV-2是否有動物宿主，仍待研究與證實。傳播途徑　　目前對新型冠狀病毒SARS-CoV-2的完整傳播途徑，尚未完全瞭解。當2019年12月武漢不明原因肺炎疫情發生初期，案例多數曾至有賣野味的華南海鮮市場活動，此市場的環境檢體雖檢出SARS-CoV-2，但感染源與傳播途徑仍無法釐清。除此，從確診個案之流病調查與實驗室檢測得知，藉由近距離飛沫、直接或間接接觸帶有病毒的口鼻分泌物、或無呼吸道防護下長時間與確診病人處於2公尺內之密閉空間裡，將增加人傳人之感染風險。另，有部分動物的冠狀病毒會讓動物出現腹瀉症狀，可在糞便當中找到病毒，可能藉此造成病毒傳播。人類COVID-19病例，亦可能自糞便檢出SARS-CoV-2核酸陽性，但是否具傳染性，仍待研究證實。潛伏期　　依據世界衛生組織公告，感染新型冠狀病毒SARS-CoV-2至發病之潛伏期為1至14天(多數為5至6天)。可傳染期　　依據世界衛生組織資訊，確診病人發病前2天即可能具傳染力。另，確診病人發病後呼吸道病毒持續排出(viral shedding)期間仍無法正確得知，唯依國內經驗與國際文獻得知，確診病人上呼吸道檢體可持續檢測SARS-CoV-2核酸陽性平均達兩週以上，且下呼吸道檢體檢出病毒的時間可能更久。臨床表現與嚴重程度　　根據目前個案回顧研究指出，SARS-CoV-2 冠狀病毒患者症狀不易與其他感染分辨;大部分患者有發燒、乾咳、倦怠等症狀，約三分之一會有呼吸急促。其他症狀包括肌肉痛、頭痛、喉嚨痛、腹瀉等，另有部分個案出現嗅覺或味覺異常。報告指出，大多數患者症狀輕微或無症狀，但約有 14%出現嚴重症狀需住院與氧氣治療，5%需加護治療。患者年齡中位數約為 50 歲上下，約半數有潛在疾病。少數兒童個案多為其他確診成人病患之接觸者或為家庭群聚之一部分。兒童個案大多症狀輕微或無症狀，於發病後一至兩周康復。血液常規檢查顯示，白血球總數一般不高或降低，淋巴球減少。　　另可能出現凝血時間 (prothrombin time)延長和 LDH(lactate dehydrogenase)升高等情形。雖然大部分病情輕微，但部分個案會出現較嚴重的呼吸道疾病如肺炎等，在胸部 X 光出現浸潤或在 CT 出現毛玻璃狀病灶(ground glass opacity, GGO)，且多為雙側病灶。即使無臨床症狀者的 CT 亦有變化。患者在發病後 8-14 天，CT 變化最嚴重。患者 CT 變化並不具特異性，可能包括 GGO、肺實質化(consolidation)等。　　雖病程後期出現間質性變化 (interstitial change)，但目前仍無法確定是否會有肺纖維化(fibrosis)之後遺症。個案病況可能在發病後第二周惡化;有一篇報告指出一半的病患在發病後 8 天(範圍: 5- 13 天)出現呼吸急促，約有三分之一的個案進展為急性呼吸窘迫(acute respiratory distress syndrome, ARDS)，約有二至三成個案需要加護病房治療，特別是有慢性疾病如糖尿病、高血壓、及心血管疾病的病患。重症個案亦可能有心律不整與休克等併發症。　　其他曾被報告過的併發症包括急性心臟受損與急性腎衰竭等。在肺炎住院的病患中，疾病致死率可高達一成，但此估計值可能隨流行病學與臨床資訊累積而修正。　　一篇研究比較臨床嚴重病患(住 ICU/使用呼吸器/死亡)與其餘病患之特徵差異，發現嚴重病患其年齡較大(63 vs 46 歲)、死亡率較高(22.4 vs 0%)、較常有潛在疾病(58.2 vs 21.5%)、較多有 CXR 異常(76.9 vs 56.2%)，但 CT 異常比例相近(87.7 vs 86.1%)。另研究發現個案年齡、SOFA score 和、住院時 D-dimer 和 IL-6 數值，為與住院死亡率相關之危險因子。統計我國前 348 例確診個案之年齡中位數為 33 歲，症狀包括發燒(45%)、咳嗽(49%)、流鼻水(24%)、喉嚨痛(22%)。另有 7%個案有腹瀉，9%主訴有嗅覺異常，5%有味覺異常。所有確診個案中，約七成為無併發症之輕症，22%為肺炎，嚴重肺炎與 ARDS 各占 4%，死亡率約 1.5。診斷與治療　　冠狀病毒不容易以組織培養方式分離出來。　　分子生物學核酸(real-time reverse-transcription polymerase chain reaction，RT-PCR)為檢測為SARS-CoV-2急性感染期之檢驗首選，且可藉由定序研究其流行病學與病毒演化。血清學檢測(serological test)目前正在發展中，可能適用於確診病人感染後恢復期之檢測。　　目前所有的冠狀病毒並無特定推薦的治療方式，多為採用支持性療法。SARS流行期間曾有許多抗病毒藥物被使用來治療病患，但其效果均未被確認。預防方式　　目前未有疫苗可用來預防此新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染，應避免直接接觸到疑似COVID-19個案帶有病毒之分泌物與預防其飛沫傳染。民眾相關預防措施包含: ※ 維持良好個人衛生習慣，落實正確勤洗手、呼吸道衛生及咳嗽禮節(如:咳嗽時以面紙或手帕遮口鼻，沒辦法時可用衣袖代替)，避免觸摸眼睛、鼻子、嘴部，如不得已需碰觸，則一定要事先確實清潔手部，以減少感染與傳播疾病的機會。 ※ 住家應保持良好通風，如果家人有呼吸道症狀，應將受口鼻分泌物汙染的廢棄物(如衛生紙、口罩)妥善包覆後再丟入垃圾桶，若有腹瀉情形，應加強浴廁清潔消毒。 ※如果要外出活動，建議您做好以下的準備與配合: 維持勤洗手的習慣，可以自行攜帶乾洗手用品，以備不方便洗手時使用。外出時都不可用手觸摸眼睛、鼻子、嘴部，以免將手上可能存在的病毒感染這些黏膜組織。在室內最好保持 1.5 公尺，室外最好保持 1 公尺以上的適當社交距離，無法保持時，或搭乘大眾運輸工具時，要全程佩戴口罩。 ※外出時以白天為佳，並以開放且沒有人群擁擠現象的地方為首選。若選擇前往觀光景點、國家公園、遊樂區，以及市集、商圈、寺廟等處，而現場已有人潮，建議改前往其他地點休閒，或耐心配合人流管制措施，也可事先查詢當地是否開始實施人流管制，再決定是否前往。 ※如果不得已需出入人潮密集、密閉或通風不良的空間，或參加有不特定對象、會近距離密集接觸的場合時，要佩戴口罩，建議準備備用口罩，以便口罩髒汙破損時更換。 ※在外用餐時，如餐廳或小吃店之座位密集且無區隔，建議避免進入用餐，或改用外帶，也儘量不要邊走邊吃。 ※親友聚會如要安排聚餐，建議儘量選擇用餐空間較寬敞之場所，桌與桌距離 1.5 公尺以上或設有隔屏、餐桌設有隔板、供應套餐之餐廳，若選擇享用桌菜，務必落實公筷母匙，或請服務人員先分菜後再上菜。進食時避免近距離交談，吃完要交談時，最好先佩戴口罩。 ※返回住所時，必須確實執行手部衛生，以除去手上可能沾染到的病原。 ▲如果您正在進行居家隔離或居家檢疫，請持續遵守相關規定。 ▲如果出現發燒、呼吸道症狀、腹瀉或嗅、味覺異常時，應佩戴口罩，儘速就醫，不要搭乘大眾運輸工具及前往其他公共場所。 ★

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