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台灣基督長老教會新樓醫療財團法人新樓醫院
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* 2013-12-26 高齡門診就醫守則 : 多一分用心 添十分放心 / 池珮綺

 

 

 新樓院訊_no.99(2013_NOV)_p.10-12

 
 麻豆新樓 家庭醫學科 池珮綺醫師
 
  
    
 

學歷

 
高雄醫學大學醫學系
 
經歷
家庭醫學科專科醫師
台南市醫師公會會員
台灣家庭醫學醫學會會員
台灣老年醫學醫學會會員
成大醫院家醫部總醫師
成大醫院醫學系家庭醫學臨床指導教師
專長

 

急慢性疾病診治(高血壓、糖尿病、高血脂、

過敏症、酸痛症、感冒、腸胃不適、便秘)、

慢性病與身心疾病整合照護、老年整合照護、

預防保健與營養諮詢、疾病篩檢、體重控制、

戒菸服務、 婦幼健康、疫苗注射

 

 

   近年來,台灣人口老化的速度相當快[註1],高齡化醫療常需面對的多重慢性疾病與失能問題,將會是全民健保與社會照顧沉重的經濟負擔。對於尚未罹病但因老化而處於疾病易感狀況的年長者,或處於疾病控制穩定期的老年病人,週期性就診是接受醫療照護的最直接普遍方式。高齡者在定期回診的門診照護狀態下,醫師如何對有罹病高風險的族群適時地預防性介入,或對有早期疾病徵兆者能正確診斷治療,以降低常見的慢性病併發症(心臟病、中風、骨質疏鬆性骨折)、老年症候群 (衰弱、跌倒、失智、焦慮與憂鬱、身體功能減退、營養不良、壓瘡)或重複用藥/多重用藥的高成本代價,用預防性診治來避免日後失能時的高額養護費用,是醫界面對高齡化醫療所需迎接的挑戰。
  然而因老化所伴隨的身心狀況退化 (行動不便、記憶力不佳、視力模糊、聽力變差…等),不僅增加高齡者就醫過程的阻礙度,也造成病史詢問與症狀呈述之準確性大打折扣 (漏報、少報或低報病情),導致原本病症就容易潛隱不明或以不典型症狀表現的老年人,在門診喪失了及早介入診治的時機。同時罹患急慢性或多種疾病的老年病患,一旦在疾病交互影響下發生骨牌效應或循環惡化,病情容易快速或超乎預期急轉直下,衍生出住院或失能無法獨立的情形,不僅增加家屬或照護者的負擔,也可能造成年長者最後入住養護機構的結局。「在地老化」一直是台灣老年人最期待的終老方式,也是國內長期照護的重要原則,如何讓社區或居家照護的老年病人能在門診有限的時間內得到完善的醫療照顧,使長者能降低因病失能、延長健康餘命進而達到「原居養老」,是醫病雙方均須重視的課題。
  前行政院衛生署曾對一般民眾宣導就醫指引手冊[註2],內容提到與門診相關的看病絕招包括「做個聰明的病人(事前準備要適當)、安全看病講清楚、追求健康勤發問、檢查治療問仔細、正確用藥才安全」。針對年長者的門診就醫,這份就醫指引手冊強調的原則不變,但須增添一些不容忽視的重要叮嚀與注意事項。
  在「事前準備要適當」的部分,除了不要盛裝打扮、避免配戴手飾、不要刻意清潔身體、不要貼著藥膏外,患有慢性病的長者就醫時勿忘要攜帶平日在家的健康紀錄(高血壓/糖尿病患者的居家血壓/血糖紀錄)。尤其要提醒依健保新規定因行動不便委託他人代領相同的慢性病藥物的年長者,平日在家要做好追蹤紀錄,並務必記得讓藥物代領人把紀錄拿給醫師了解病況,因為看病不等於拿藥!慢性處方籤是需經過主治醫師判斷病情穩定才能適用,而病情穩定當然是需要達到慢性疾病治療的目標,所以居家紀錄還有追蹤檢查都是不能少的。
  在「安全看病講清楚」此項,對於症狀描述、求醫過程、近期有無外出旅遊、家族中的特殊體質或遺傳疾病、家中是否有其他人跟自己有類似症狀、新的藥物過敏史等資訊,老年人常因記憶力退化與表達能力限制而不易講清楚,需要依賴家屬或照護者平日的細心觀察與就醫時的補充說明,協助醫師把病症拼圖一一拼湊完整,並交代完整先前求醫過程中有無接受過任何檢查、治療與結果,特別是年老病患吃過什麼藥(需印有藥名的藥袋或藥物的原廠包裝)、療效如何以及有無副作用。這些重點不僅有助於醫師作疾病的鑑別診斷,也可以免除年長者重複受檢之苦,對未來的治療計畫也有重要影響。倘若家屬不便伴診,也要記得協助長者寫下這些重要資訊,讓年長者能在門診中毫無遺漏地呈現給醫師。
  至於「追求健康勤發問、檢查治療問仔細」兩項原則,年長者對於醫師解釋內容的理解程度需要親友陪同確認或發問,特別是認知功能障礙的個案,家屬所意識到的問題大抵上比病患自己體認到的更實際且重要。此外,年長者的醫療決策通常是需要家屬參與的,檢查項目不是越多越好,醫師通常要做風險效益的評估(檢查對診斷的幫助是否勝過因檢查可能發生的危險、診斷該疾病對整體預後的實質助益);治療也不是越積極越理想,醫師需考量老年病患現階段的體力、功能狀態或預期餘命,治療的療效、副作用與兩者發生的時間。 因此,年長者門診就診時,生活中的重要決策者若能陪診最佳,若長者需獨自就診或僅由外籍看護伴診,記得要留給長者在就診時間可以直接聯繫的家屬親友之通訊方式,讓醫護人員可以傳達此次就診的疾病臆斷、當下回覆釐清家屬的疑問以避免誤傳誤解,還有最重要:確認醫療目標並討論後續處置的安全性、配合度及可行性。
  最後,在「正確用藥才安全」的部分,老年人常因多重症狀或疾病而發生多重用藥的問題,進一步引起藥物交互作用與藥物不良反應的風險增加,或造成老年人服藥順從性差、有自行調整藥物的習慣而使疾病控制不理想。故建議老年人在每次就診時都隨身攜帶正在使用中的藥物清單,若能集中一位醫師整合開立大部分的慢性用藥,或至少每年一次主動與醫師整合個人慢性用藥尤佳。一旦整合過藥物的品項後,服藥劑量、間隔要確實遵照醫囑,最好能用藥盒事先排好一週份量的藥物,避免年長者忘記服藥或外籍看護給錯藥,也可以從藥盒中的餘藥情形追蹤老年病患實際服藥情形。倘若服藥期間有不尋常反應,應提早回診告知醫師,慢性疾病的長期用藥不可任意改變藥量或自行斷藥。
  老年人照護的終極目標是要儘可能讓年長者較持久地保持最好的功能狀態,有獨立自我照顧能力地過日子。若希望達到此目標,積極預防與及早診治極為重要,其中的推手不只限於提供服務的醫護人員,病人本身與家屬或主要照護員也扮演著舉足輕重的角色,特別是病痛纏身的老年病人,就診的獨立能力相較於其他成年人是偏弱勢的,需要子孫的關心注意。若期待家中的長者能在自家頤養天年, 鼓勵大家能依照高齡門診就醫守則:「事前準備要適當-健康紀錄不要忘」、「安全看病講清楚-觀察補述當細數」、「追求健康勤發問-陪診詳問才不紊」、「檢查治療問仔細-實際可行才有益」、「正確用藥才安全-確遵醫囑健康源」來協助家中長者。您多一分的用心,可添十分的放心,讓我們一起持續為創造高品質、有效率、重安全的高齡友善就診環境而努力!★
 

[註1] 據行政院經建會 2012年 7月的人口推計,台灣 65歲以上的老年人口占總人口的比率,將由 2012年的 11.2%,增加到 2060年的 39.4%。
[註2] 前行政院衛生署 (現衛生福利部國民健康署) :「民眾就醫指引手冊」
http://health99.doh.gov.tw/TXT/EducZone/edu_detail.aspx?CatId=21460

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