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* 台南新樓 - 藥物資訊 - 標靶藥品

藥劑科 唐正乾組長

藥劑科唐正乾組長

分子生物科技的蓬勃發展,新藥開發的平台與疾病治療的思維起了革命性的改變,個人化醫療將是未來的趨勢。
 
從基因的層次,解讀藥品在不同病人或族群中所產生的藥效或副作用的差異;從生物資訊的平台,探討基因變異與疾病的相關性,及發展新的治療領域;從社會人文的角度,探討療效、經濟利益及道德權益等,都是人類所需面對的探險旅程。
 
腫瘤化學治療(chemotherapy)領域,包含傳統細胞毒殺治療、免疫調節治療、荷爾蒙治療及標靶治療。與正常細胞比較,腫瘤細胞之表面標記或訊息傳遞路徑之分子表現,較為異常或顯著。標靶治療就是針對腫瘤細胞的特殊抗原/基因表現或信號轉導分子為目標,發展出一系列標靶藥品(molecular-targeted drug),藉由阻斷調控細胞基本功能活動,以及細胞凋亡的信號轉導梯網,干擾腫瘤細胞的生長與病程;目前,標靶治療已成為最夯的話題。
 
  標靶藥品就如同「導彈」,只針對目標細胞中異常表現的標靶基因與分子,攻擊並摧毀它,減低對於正常細胞的傷害;但標靶藥品並非萬靈丹,目前它也只能降低復發機率與延長壽命而已。一般而言,標靶藥品均有良好的安全性與耐受性,唯少數病人仍會發生特異性的嚴重毒性反應。雖然標靶藥品具有
 
    「專一性高」與「副作用低」的優點,然而「價格昂貴」卻是使用上最大的考量因素之ㄧ。因此標靶治療只是腫瘤化學治療選項中的另一選擇而已,臨床上仍建議應與其他的治療方式(例如化學治療與放射線治療)相輔相成。  
  
    理想標靶之選擇應具有的特點,包括1.大多數腫瘤細胞均有的大量表現分子;2.與疾病的發生有關;
3.對腫瘤細胞之生存是必需的,但對正常細胞則非必要或較少表現;
4.此標靶分子在腫瘤中較少有變異性或突變率低;
5.不易由細胞表面脫落或分泌等。
 
  目前臨床上使用的標靶治療藥品,大致分為三類,包括A.細胞表面抗原(cell surface antigen)相關的標靶治療;B.訊息傳遞路徑(signal transduction)相關的標靶治療;及C.抑制血管新生作用(anti-angiogenesis)的標靶治療等。(表1)
 
A.細胞表面抗原(受體)相關的標靶治療
  此類藥品大多屬於單株抗體(monoclonal antibody, MoAb)。單株抗體是基因轉殖技術製造的免疫球蛋白,利用抗體與抗原間高度的專一性,達到標靶治療效果;對於許多免疫介導的發炎性疾病(immune-mediated inflammatory diseases),例如僵直性脊椎炎、乾癬症(psoriasis)、克隆氏症(Crohn's disease)及系統性血管炎(systemic vasculitis)等有極佳療效。絕大部分單株抗體為靜脈輸注製劑,初始使用時(通常於第一個月內),應注意可能發生輸注後不良反應(infusion reactions,包括發熱、寒顫、噁心、嘔吐及低血壓等);其他常見的不良反應,包括蕁麻疹、皮膚癢、血管水腫、氣管痙攣或低血壓等。另外,痤瘡樣皮疹(acneform rash)及低血鎂症,是大多數EGFR單株抗體的嚴重不良反應,且陽光會惡化皮膚症狀,因此用藥期間需提醒病人避免長期暴露於紫外光及陽光下。這類藥品有Adalimumab (Humira®,復邁)、Bevacizumab (Avastin®,癌思停)、 Cetuximab (Erbitux®,爾必得舒)、Etanercept (Enbrel®,恩博)、Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg®,滅髓瘤)、Omalizumab (Xolair®,樂無喘)、Rituximab (MabThera®,莫須瘤)、Trastuzumab (Herceptin®,賀癌平)等。
 
B.訊息傳遞路徑相關的標靶治療
  多數TK-抑制劑(tyrosine kinase inhibitor, TKI)為「小分子藥品」,具有易通過細胞膜且適合口服的優點,能作用於細胞內關鍵的標靶蛋白與基因。此類藥品大多抑制蛋白質磷酸化的訊息傳遞步驟。包括:
(a).表皮生長因子受體-酪胺酸激酶抑制劑,例如Gefitinib (Iressa®,艾瑞莎)。
(b).多激酶抑制劑,例如Pemetrexed (Alimta®,愛寧達)、Imatinib (Glivec®,基立克)、Sorafenib(Nexavar®,蕾莎瓦)、Sunitinib(紓癌特,Sutent®)等。
(c).蛋白酶體抑制劑,例如Bortezomib (Velcade®,萬科)。
(d).哺乳類雷帕黴素激酶標靶(mTOR)抑制劑,臨床上mTOR抑制劑(例如 sirolimus, tacrolimus, everolimus, and zotarolimus等),用於冠狀動脈塗藥支架(drug-eluting coronary stent)之免疫抑制的塗藥,減少因內皮增生造成的冠狀動脈再狹窄(restenosis)、血管重建(revascularization)及降低血管再手術的需求。
 
C.抑制血管新生作用的標靶治療
  當腫瘤細胞增生至0.2公分左右,就無法以擴散方式來交換氧氣、養份與代謝產物;腫瘤細胞的血管新生作用,足以解決腫瘤生存問題及幫助癌細胞轉移,因此「血管新生」是伴隨腫瘤病程的共通現象。許多疾病伴隨VEGF的異常表現,例如癌症、糖尿病視網膜症、老化相關性黃斑病變(AMD)、類風濕性關節炎及乾癬等,因此,血管新生抑制劑提供了這類疾病新的治療方式。這類藥品有 Bevacizumab(Avastin®,癌思停)、Sorafenib(蕾莎瓦)、Sunitinib(紓癌特)、 Thalidomide(沙利竇邁)等。
 
結語
  分子生物科技的蓬勃發展,標靶治療藥品是目前最夯的話題,提供了未來的癌症及免疫疾病的藥品治療,無限可能進展與想像空間。然而,值得重新深思的問題:標靶治療的各式組合或併用多重標靶製劑,是否會產生相加的或新的治療毒性反應?因此,藥品安全監視將是重要課題。尤其是人類基因圖譜解碼後,DNA序列的可遺傳性,基因資訊的獨特性,導致個人的基性,導致個人的基因隱私、歧視問題、人身保險、教育、領養及衍生之倫理道德等權益受損;以及社會及國家對個人化藥品信任與藥物經濟議題,更值得理性且深入的探討。分子科技與基因藥理是一顆閃亮的明日之星,這顆耀眼的星星,到底是永恆的太陽還是劃過天際的流星?你可知否? ★
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