婦產科 曾敬程醫師
惡性腫瘤是台灣近年來十大死因之首，對於惡性腫瘤的治療，如何能夠早期發現和早期診斷是治療惡性腫瘤最首要的課題。而隨著國人的平均壽命的延長，癌症早期診斷也越來越受到重視。婦產科常見的癌症，以子宮頸癌、子宮內膜癌和卵巢癌為主，下列分別將這3種癌症防治和篩檢方式加以簡介。
1.卵巢癌
對婦產科醫師而言，最常面臨的癌症中，子宮頸癌和子宮內膜癌的診斷上，因為常在早期就有異常症狀而能被早期診斷;而卵巢因位於骨盆腔，若發生病變通常早期並無明顯症狀幫助診斷，因此半數病人被診斷發現時都已經是第三期了。過去十年間，卵巢癌的發生率持續的增加;雖然外科手術治療方式的進步和化學藥物治療的研發，和過去幾十年相比較，第三、四期卵巢癌的五年存活率，仍然沒有明顯改善。因此如何去讓卵巢癌患者能被早期診斷和治療，是婦產科醫師長久以來所面臨的考驗;也只有突破此瓶頸，才可以讓治療卵巢癌的成效再有明顯的進步。
如何去找出罹患卵巢癌高危險婦女是臨床上防治卵巢癌重要課題;和卵巢上皮細胞癌相關的流行病學因子，包括肥胖、未產婦、個人乳癌病史、家族卵巢癌或乳癌病史。
卵巢上皮細胞癌患者之中，大約有 5% -10%是受到遺傳基因影響。
目前為止，BRCA1和BRCA2是被最被認為與卵巢癌或乳癌遺傳相關的兩個基因。
將高危險婦女列為追蹤監測對象，以期發展出最準確的早期診斷方法。其對象包括個人乳癌、卵巢癌、大腸癌病史、家族卵巢癌或乳癌病史、家族成員罹病者有遺傳相關變異(BRCA gene mutation)。建議高危險婦女應每三至六個月回診接受內診理學檢查、超音波檢查和血清腫瘤指數檢驗。
目前為止仍然沒有一種檢驗或檢查可有效幫助早期篩檢出卵巢癌，臨床上篩檢卵巢癌常運用的工具包括:
1.陰道超音波
2.血清腫瘤指數
1.陰道超音波:
超音波已廣泛運用於診斷晚期卵巢癌，但利用超音波來診斷早期卵巢癌仍然是目前的瓶頸;因為早期卵巢癌的外形可類似於正常大小、正常外觀的卵巢，會讓早期卵巢癌在單用傳統超音波診斷時有相當困難。
而都卜勒超音波的進步，改善了傳統超音波影像在分辨良性腫瘤與惡性腫瘤的能力，這些進步包括腫瘤內部結構解析度的提高和異常血管結構的評估。較常被運用的參數為血流阻力指數( Resistance Index: RI )，當卵巢腫瘤血流RI < 0.4時，惡性腫瘤機率增加。
2.血清腫瘤指數:
上皮性卵巢癌，常用CA-125和 CEA評估;卵巢生殖細胞癌常用的血清腫瘤指數甲型胎兒蛋白(a-FP)和人類絨毛膜性腺激素(hCG);性腺基質細胞癌( Sex-cord stromal tumor )相關的腫瘤指數為inhibin和 Mullerian inhibiting substance (MIS)。
但血清腫瘤指數也常常會誤導判斷，所以判讀時應謹慎，以免造成病人不必要的恐慌。目前的研究指出，腫瘤指數的臨床用途，仍在於手術後追蹤及早期偵測復發性腫瘤較有意義。而單一血清腫瘤指數的篩檢，由於專一性低，且偽陽性偏高，仍待未來研究上的發展，才能讓血清腫瘤指數在癌症篩檢上有更好的運用。
2.子宮內膜癌
在台灣因為日益西化的飲食和生活型態，子宮內膜癌發生率也逐漸增加，是僅次於子宮頸癌的婦科癌症，但死亡率卻逐年下降，主要是子宮內膜癌可以在早期時做診斷並治療，就會有很好的治癒率。
子宮內膜癌發生與下列因素有關: 子宮內膜癌的發生往往與肥胖、未婚、未育、糖尿病、高血壓、乳癌等有關，尤其與女性荷爾蒙(雌激素)的關係非常密切，所以了解其好發
因素，才能早治療。
子宮內膜癌臨床症狀，極早期無明顯症狀，僅在檢查或因其他原因檢查時偶然發現，一旦出現症狀則多表現為:
(1)陰道流血:主要表現絕經後陰道流血，量一般不多，大量出血者少見，或為持續性或間歇性流血;尚未停經者則訴經量增多、經期延長或經間期異常出血。
(2)陰道排液:少數患者訴排液增多，早期多為漿液性或漿液血性排液，晚期合併感染則有膿血性排液，並有惡臭。
(3)疼痛:通常不引起疼痛。晚期癌瘤浸潤周圍組織或壓迫神經引起下腹及腰骶部疼痛，並向下肢及足部放射。癌灶侵犯子宮頸，堵塞子宮頸管導致宮腔積膿時，出現下腹脹痛及痙攣樣疼痛。
(4)晚期患者常伴全身症狀，如貧血、消瘦、惡病質、發熱及全身衰竭等。
目前並無有效而明確的子宮內膜癌篩檢方式。
若有異常出血先作陰道超音波檢查，典型子宮內膜癌超音波影像為子宮增大或停經後子宮相對增大，子宮腔內見實質不均勻回聲區，形態不規則，子宮腔線消失，邊界不清。針對停經後婦女而言，接受荷爾蒙補充療法者其子宮內膜厚度若大於1公分，無接受荷爾蒙補充療法者其子宮內膜厚度若大於0.5公分，有停經後出血症狀，則應評估子宮內膜切片或刮除之必要性。
簡單的內膜切片檢查也有利用簡單的細長抽吸管伸入子宮腔抽取內膜，雖然方便快速且疼痛輕微，但有時抽取的組織不夠或未取到異常的組織因而容易錯失診斷。較理想的方式是子宮內膜搔刮術，有90-98%之正確診斷，可以將整個內膜組織都刮下來檢驗，有時有息肉或子宮內膜增生，也有治療的效果，缺點是必須要麻醉，不過約五分鐘就可完成。子宮鏡檢查:對於子宮內膜搔刮手術無具體病理發現的病例而言，使用子宮腔鏡加上直接切片檢查可以提高診斷率。
3.子宮頸癌
台灣是子宮頸癌好發國家，子宮頸癌好發的年紀則是介於40歲和60歲的女性，目前認為子宮頸癌的發生和人類乳突病毒有密切的相關性。
一位女性感染人類乳突狀病毒後，約有２０%的機率在５~１０年後會有子宮頸上皮的病變，而這樣的病變到真正變成癌症大概也需要５~１０年的時間，在這段漫長歲月裡大部分並無特別之症狀，唯一比較特殊的是一些不明原因的陰道出血，這種不正常的出血有可能發生在月經週期間、性交後、沖洗陰道或者做骨盆檢查時，在月經來時也會持續較久且出血量較平常多。隨著病灶範圍的擴大，陰道異常分泌也會增加。如果進一步局部侵犯到子宮旁臨近的正常組織，甚至是侵犯骨盆腔壁的神經時，則會有下腹部疼痛、坐骨神經痛、以及因輸尿管被腫瘤壓迫而造成腎盂積水等現象。所以對於一再發生的異常陰道出血，一定要提高警覺，如果你是屬於高危險群更需注意，盡可能到醫院接受檢查。
子宮頸癌的檢查首先便是要靠定期的子宮頸抹片檢查，子宮頸抹片檢查如果有異常，便需要做進一步的陰道鏡檢查。子宮頸抹片檢查對子宮頸癌或子宮頸癌前期病變的診斷率約只有百分之七十左右，但是如果加上子宮頸陰道鏡檢查，那麼對子宮頸癌或子宮頸癌前期病變的診斷率便可以達到約有百分之九十五左右，因此可以減低子宮頸抹片的偽陰性發生。
近年來因子宮頸抹片推行，侵襲性子宮頸癌發生率已逐年減少，而子宮頸癌前病變發生比例上升;但在癌症防治工作上仍需強調:
1. 普及防癌知識，提倡性衛生教育，是減少子宮頸癌發病率的有效措施。凡已婚婦女，特別是停經期婦女有異常陰道出血或性交後出血者，應及時就醫。
2. 發揮婦女防癌保健網作用，定期子宮頸抹片的篩檢，每年一次，做到早發現、早診斷和早治療。凡30歲以上婦女至婦科門診就診者，應常規作子宮頸抹片檢查，有異常者應進一步處理。
3. 積極治療中、重度子宮頸細胞病變，以減低 侵襲性子宮頸癌的發生。
而人類乳突病毒(HPV)篩檢則可以應用在找出子宮頸癌高危險群的病人，並鼓勵高危險群的病人應定期積極接受子宮頸癌相關檢查。此外子宮頸癌疫苗研發，則可以針對子宮頸癌高危險群的病人特定免疫力，以減少侵襲性子宮頸癌發生率。由於造成子宮頸癌的HPV亞型眾多，疫苗目前涵蓋針對高危險亞型作防範，整體的保護率約為6~8成，建議不要只是光施打疫苗，持續的每年追蹤子宮頸抹片才是正確的作法。
4. 感言與結語
癌症防治與治療成效息息相關，加強與落實癌症防治觀念是醫護人員的本分;本院癌症防治中心的設立，則可整合院內相關單位，提供癌症治療垂直與橫向連繫，加強醫療團隊合作，以提供癌症病人和家屬的身心靈全面照顧，提高治療成效。
而其管轄的癌症資源中心部門則在癌症治療過程中，提供癌症病人與家屬相關癌症資訊、醫療諮詢服務、資源轉介服務、圖書借閱服務癌症、治療及照護衛教、個人或家庭面對癌症的情緒支持及心理調適、社會資源諮詢與轉介服務、康復用品資源(假髮、頭巾或義乳等)。
希望能夠以『病患為中心』的整合性診療計畫，提供溫馨、親切、最優質的腫瘤醫療照護服務。★
