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* 台南新樓 - 小兒科 - 肚子痛的另一種可能

案例一:

二歲女童,腹痛、嘔吐已一天,曾至診所就診,因常有便秘問題,在宿便作祟的懷疑下,給予浣腸劑治療,回家後症狀持續。隨後至本院急診就診,超音波掃描下發現有「靶狀陰影」,在懷疑腸套疊之下,進行鋇劑灌腸術,當下腸子順利解套。不料卻在六個小時後,小孩又開始腹痛,再次的超音波掃描又發現了「靶狀陰影」,意即腸子又套回去了,只好再度施行鋇劑灌腸術,結果連灌兩次都沒成功,最後請外科醫師手術解套。

案例二:

三歲男童,厲害嘔吐兩天,一開始當作急性胃炎治療,但症狀仍然持續,因陣發性腹痛加劇,所以至本院急診就診,超音波掃描下亦有「靶狀陰影」,在腸套疊懷疑之下,進行鋇劑灌腸術,當下腸子也順利解套。不料在住院觀察的當天,小孩突然抽筋,緊急處理後,恢復意識,卻又開始腹痛,合併咖啡色內容物的嘔吐,再次的超音波掃描又發現了「靶狀陰影」,及不明腫塊,由於X─光顯現腸阻塞現象,在擔心腸漲可能不堪灌腸壓力情況下,建議開刀處理。開刀發現在近迴盲腸瓣80公分處有一腫瘤,15公分處亦有一憩室。再推開腸套疊、切除腫瘤及憩室後,目前恢復良好。

腸套疊是小兒常見的急症,尤其是年齡較小的幼童,乃相對於年齡較大的孩童常見的急症急性盲腸炎。由於幼童症狀不易描述,加上初期症狀又不典型,所以容易被診斷成其他類型的腸炎,唯有在發現病兆時做早期診斷,才能對症治療。

所謂腸套疊是因為小腸異常蠕動,使得一段腸子套進遠端的腸子內,所造成的腸阻塞。腸套疊通常發生於健康狀況良好的嬰兒。一半以上發生在一歲以下,尤以五個月到九個月之間最多。男性約為女性的 1.5 倍。每一千個嬰兒中,有1.5至4個會發生這種疾病。春、冬兩季發生的機會較多。

根據臨床報告,腸套疊症狀以嘔吐最常見(83%),其次是血便(75%),這包括了果膠性血便、肛診及大便潛血及反應陽性者,而腹痛或煩躁不安佔73%,腹痛腫塊佔50%,具備三項或以上症狀者僅達68%;但對於亞急性或慢性腸套疊病兒的症狀就沒有那麼典型,通常只以單一症狀來表現,最常見為腹痛或躁動不安。病童每隔5到30 分鐘會有週期性的哭鬧,繼而發生嘔吐和血便,是腸套疊最典型的特徵。

腸套疊形成的原因目前尚末完全明瞭,目前認為可能與病毒感染盛行有關。可能的原因有腹瀉、便秘、服用藥物、上呼吸道感染、胃腸過敏與結腸蠕動力增加等。只有百分之五的腸套疊病例與解剖學上的異常較有關,此異常包括有 Meckel氏憩室、腸息肉或腫瘤、寄生蟲、淋巴增生、腸血管瘤、異物、複製腸管等。一般年齡大於2歲的小孩所患的腸套疊,大都與解剖學上的異常相關。而大於5歲的腸套疊病兒,又以淋巴瘤最多見,另外,過敏性紫斑也常常會合併發生腸套疊。

為何會引起腸套疊?一般認為在下列情況下容易造成一個導引點(leading point) :
1. 急性腸炎: 易引起腸蠕動加快及迴腸末端淋巴組織增生,形成導引點。
2. 上呼吸道感染: 引起末端迴腸淋巴組織增生。
3. 約 5% 的病人,尤其是較大的小孩,可能由下列病灶形成導引點: 如梅克耳氏憩室、息肉、胃粘膜異生、淋巴瘤、血管瘤等 。

腸套疊的形態,75%的病例發生於迴盲瓣附近,其次為小腸,單純發生於大腸部份較少見,約百分之十。目前診斷腸套疊可由病史、症狀先排除某些胃腸疾病,接著腹部X光片可能發現腸氣分佈不均,腸氣會被推擠至左側,腹部超音波掃描可發現有「靶狀」或「腎形」陰影。肛檢有時可觸覺到套疊腸子的末端,手套上也會沾著血便。套疊時間拖延較久時,病童則會呈現虛脫、頻脈、發燒、腹脹甚至休克。若腸子已壞死,腹部會有壓痛及腹肌僵直等腹膜炎現象。

一旦懷疑是腸套疊時,應立即給予支持療法,先禁食及給予靜脈輸液。若病人無休克或腹膜炎的跡象,可先嘗試作鋇劑灌腸(Barium enema)。但應注意如鎮劑停止不動,不可用手擠壓腹部,以免造成腸穿孔。如停留一處十分鐘不動,應停止操作,施行手術。復位後應在醫院繼續觀察24 小時,如懷疑復發或復位不完全時,應再作鎮劑灌腸攝影。腸套疊經鋇鹽灌腸後,復原而再復發的機率為百分之十。復發的原因常與解剖學上的異常相關,一般如果連灌兩次又復發者,應懷疑有病灶形成導引點,最好手術探察。要注意延誤治療可發生腹膜炎及敗血症;灌腸或手術復位都有復發機會(約 5%)。

另有所謂亞急性腸套疊,是指症狀持續在三天以上至二星期間,而慢性腸套疊是指症狀持續超過二星期以上者。一般來說,症狀大多輕微,一天內可能只有一至二次發作,剛開始家長可能不在意,求診時亦多被認為是腸胃炎、腹脹或便秘引起,做血液檢查或腹部X光檢查也大多正常,所以診斷十分困難。因此對於一些消化系統的症狀找不到確實病因者,可以安排腹部超音波檢查,因非侵襲性,且方便快捷,對腸套疊的診斷尤其可靠。

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