大腸直腸外科主治醫師 唐修治 醫師

個案介紹

陳先生，33歲，便血已經半年，伴隨間歇性腹痛，兩個月前以為是痔瘡發作接受PPH(痔瘡環狀切除術)手術，術後傷口雖然比較不痛，但仍然出血，沒改善。手術醫師認為傷口穩定，只是肉芽組織出血，給予止血劑和軟便劑，但仍腹部漲痛。病人到本院大腸直腸外科門診掛號，臉色蒼白，天天肛門出血無法工作，門診時發現PPH傷口良好，肛門指診發現血黏液便。直腸鏡檢發現瀰漫性直腸黏膜水腫及出血。進一步接受大腸鏡檢，發現由肛門起35cm直腸及部份大腸瀰漫性潰瘍出血，同時接受黏膜切片檢查證實為慢性潰瘍性大腸炎。病人門診治療，Asacol enema 每天一瓶，一週後症狀明顯改善，出血量減少，目前已經治療三個月，追蹤大腸鏡檢發現潰瘍只有下段10公分直腸，出血量減少，黏膜血管分佈逐漸恢復，Asacol enema 每週兩瓶。未來計畫維持性治療給予Pentasa塞劑。
什麼是"潰瘍性大腸炎"

是一種原因不明慢性的直腸大腸腸黏膜發炎或潰瘍，常見於年輕人，大都侷限於直腸和乙狀結腸附近，症狀和嚴重度有關，腹痛，腹瀉合併血黏液便，直腸出血合併輕度貧血，疲勞及體重減輕，發燒，想吐，胃口不好，營養不良，合併症候群包括:關節炎，眼睛視網膜炎，肝硬化，膽道炎，貧血，腎結石，皮膚感染 Pyoderma Gangrenosum(壞死性皮膚發膿症候群)。急性期治療後常常會再復發，轉變成慢性病變。少部份治療效果不好，產生併發症，需要接受手術治療。北歐，猶太人，北美洲，澳洲較多;亞洲，台灣較少發生。這種疾病有兩個好患年齡層:1535歲及5060歲。男女比例差不多，發生率約每十萬人中20例 (歐美150~200)，致死率約每十萬人中0.25例。雖然原因不明，但注意到的現象有:(1)感染源如病毒或細菌引起，(2)自體免疫引起發炎反應，水腫，破壞大腸黏膜造成潰瘍，(3)遺傳基因，如家族性和同卵雙胞胎罹病率高，(4)其他因素:牛奶，抽菸，口服避孕藥等等。

臨床表現

90%的病人侵犯乙狀結腸及直腸，慢性復發性病程的病人佔75~80%，癌症的可能性 2~5%，但是以發病年齡、罹病時間和潰瘍範圍可以推估癌症的可能性。尤其全大腸炎的病人，罹患多發性癌症的機會更高。血液檢查方面可以發現貧血，白血球增生，需與阿米巴原蟲感染鑑別診斷可以用IHA檢查。糞便檢查可以發現紅血球，發炎反應。大腸鏡檢可以評估潰瘍程度，範圍，同時可以切片檢查。大腸鋇劑攝影可以評估外觀，範圍。

治療

目標以控制發炎，營養及飲食指導，控制腹痛，腹瀉，出血等症狀為主。治療過程中注意飲食，避免腹瀉，藥物治療，大腸鏡定期評估，並注意併發症的發生。內科保守療法以5ASA (5Aromatic Salicylic Acid)為主，包括Sulfasalazine和Mesalazine (Asacol)兩種常見。前者長期累積服用後者常見的副作用有情緒不穩定，過敏，頭痛，噁心，精子活動不正常，溶血性貧血，胰臟炎，懷孕期無法使用。後者副作用少，有口服、灌腸劑、塞劑、泡沫劑型。類固醇在急性期扮演重要角色:Hydrocortisone可以靜脈注射，灌腸劑，泡沫劑;口服劑有Prednisolone。其他治療方式有免疫抑制劑如6MP, Imuran, Cyclosporin，抗凝血劑，尼古丁和營養飲食療法。急性發作或藥物治療失敗時需要考慮手術治療，最後需要手術大都是因為大量直腸出血，潰瘍深度嚴重，全大腸侵犯或大腸破裂，切片高度懷疑癌症和內科保守療法失敗。手術法選擇常見有三種:永久性迴腸造口、回復式迴腸J型袋肛門吻合術和狀況不好只做迴腸造口。

個人經驗

過去五年有76位病人在本院大腸直腸外科門診追蹤治療慢性潰瘍性大腸炎，68位持續接受藥物治療，8位接受手術治療。手術方法以黏膜直腸及全大腸切除，小腸J型新直腸袋肛門吻合術為最標準和有效。

結語

在台灣並不常見，而且個人經驗有限，一般仍採保守治療為主，而且一旦確定診斷大部份病人可以獲得很好的控制，但不治療或誤診像我們這位誤以為痔瘡，甚至接受手術，治療前又沒有詳細檢查鑑別診斷相關疾病，一旦造成併發症，不但痛苦花錢還常有生命危險。過去以本院大腸直腸外科治療的76位病患其中68位接受內科藥物療法反應良好，8位接受外科手術治療，雖然手術複雜但是需由專科醫師執行可以提高成功率，減少併發症以達到完全根治的目標。黏膜直腸及全大腸切除，小腸J型新直腸袋肛門吻合術並不是個完美的結果，但可以大步改善生活品質，完全去除病灶，目前針對嚴重的慢性潰瘍性大腸炎是個可以完全治癒的標準手術。