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台灣基督長老教會新樓醫療財團法人新樓醫院
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* 台南新樓 - 外科部 - 易誤認為痔瘡的慢性潰瘍性大腸炎

大腸直腸外科主治醫師 唐修治 醫師



個案介紹

陳先生,33歲,便血已經半年,伴隨間歇性腹痛,兩個月前以為是痔瘡發作接受PPH(痔瘡環狀切除術)手術,術後傷口雖然比較不痛,但仍然出血,沒改善。手術醫師認為傷口穩定,只是肉芽組織出血,給予止血劑和軟便劑,但仍腹部漲痛。病人到本院大腸直腸外科門診掛號,臉色蒼白,天天肛門出血無法工作,門診時發現PPH傷口良好,肛門指診發現血黏液便。直腸鏡檢發現瀰漫性直腸黏膜水腫及出血。進一步接受大腸鏡檢,發現由肛門起35cm直腸及部份大腸瀰漫性潰瘍出血,同時接受黏膜切片檢查證實為慢性潰瘍性大腸炎。病人門診治療,Asacol enema 每天一瓶,一週後症狀明顯改善,出血量減少,目前已經治療三個月,追蹤大腸鏡檢發現潰瘍只有下段10公分直腸,出血量減少,黏膜血管分佈逐漸恢復,Asacol enema 每週兩瓶。未來計畫維持性治療給予Pentasa塞劑。
什麼是"潰瘍性大腸炎"

是一種原因不明慢性的直腸大腸腸黏膜發炎或潰瘍,常見於年輕人,大都侷限於直腸和乙狀結腸附近,症狀和嚴重度有關,腹痛,腹瀉合併血黏液便,直腸出血合併輕度貧血,疲勞及體重減輕,發燒,想吐,胃口不好,營養不良,合併症候群包括:關節炎,眼睛視網膜炎,肝硬化,膽道炎,貧血,腎結石,皮膚感染 Pyoderma Gangrenosum(壞死性皮膚發膿症候群)。急性期治療後常常會再復發,轉變成慢性病變。少部份治療效果不好,產生併發症,需要接受手術治療。北歐,猶太人,北美洲,澳洲較多;亞洲,台灣較少發生。這種疾病有兩個好患年齡層:1535歲及5060歲。男女比例差不多,發生率約每十萬人中20例 (歐美150~200),致死率約每十萬人中0.25例。雖然原因不明,但注意到的現象有:(1)感染源如病毒或細菌引起,(2)自體免疫引起發炎反應,水腫,破壞大腸黏膜造成潰瘍,(3)遺傳基因,如家族性和同卵雙胞胎罹病率高,(4)其他因素:牛奶,抽菸,口服避孕藥等等。

臨床表現

90%的病人侵犯乙狀結腸及直腸,慢性復發性病程的病人佔75~80%,癌症的可能性 2~5%,但是以發病年齡、罹病時間和潰瘍範圍可以推估癌症的可能性。尤其全大腸炎的病人,罹患多發性癌症的機會更高。血液檢查方面可以發現貧血,白血球增生,需與阿米巴原蟲感染鑑別診斷可以用IHA檢查。糞便檢查可以發現紅血球,發炎反應。大腸鏡檢可以評估潰瘍程度,範圍,同時可以切片檢查。大腸鋇劑攝影可以評估外觀,範圍。

治療

目標以控制發炎,營養及飲食指導,控制腹痛,腹瀉,出血等症狀為主。治療過程中注意飲食,避免腹瀉,藥物治療,大腸鏡定期評估,並注意併發症的發生。內科保守療法以5ASA (5Aromatic Salicylic Acid)為主,包括Sulfasalazine和Mesalazine (Asacol)兩種常見。前者長期累積服用後者常見的副作用有情緒不穩定,過敏,頭痛,噁心,精子活動不正常,溶血性貧血,胰臟炎,懷孕期無法使用。後者副作用少,有口服、灌腸劑、塞劑、泡沫劑型。類固醇在急性期扮演重要角色:Hydrocortisone可以靜脈注射,灌腸劑,泡沫劑;口服劑有Prednisolone。其他治療方式有免疫抑制劑如6MP, Imuran, Cyclosporin,抗凝血劑,尼古丁和營養飲食療法。急性發作或藥物治療失敗時需要考慮手術治療,最後需要手術大都是因為大量直腸出血,潰瘍深度嚴重,全大腸侵犯或大腸破裂,切片高度懷疑癌症和內科保守療法失敗。手術法選擇常見有三種:永久性迴腸造口、回復式迴腸J型袋肛門吻合術和狀況不好只做迴腸造口。

個人經驗

過去五年有76位病人在本院大腸直腸外科門診追蹤治療慢性潰瘍性大腸炎,68位持續接受藥物治療,8位接受手術治療。手術方法以黏膜直腸及全大腸切除,小腸J型新直腸袋肛門吻合術為最標準和有效。

結語

在台灣並不常見,而且個人經驗有限,一般仍採保守治療為主,而且一旦確定診斷大部份病人可以獲得很好的控制,但不治療或誤診像我們這位誤以為痔瘡,甚至接受手術,治療前又沒有詳細檢查鑑別診斷相關疾病,一旦造成併發症,不但痛苦花錢還常有生命危險。過去以本院大腸直腸外科治療的76位病患其中68位接受內科藥物療法反應良好,8位接受外科手術治療,雖然手術複雜但是需由專科醫師執行可以提高成功率,減少併發症以達到完全根治的目標。黏膜直腸及全大腸切除,小腸J型新直腸袋肛門吻合術並不是個完美的結果,但可以大步改善生活品質,完全去除病灶,目前針對嚴重的慢性潰瘍性大腸炎是個可以完全治癒的標準手術。

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